Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Otite média aguda: escolha do antibiótico na alergia à penicilina

Gabarito: letra B. Na otite média aguda (OMA) com alergia à penicilina do tipo não grave (exantema leve, sem urticária ou anafilaxia), a cefuroxima axetil é uma alternativa segura e eficaz, pois é uma cefalosporina de segunda geração com baixa reatividade cruzada com penicilinas nesse contexto. As diretrizes pediátricas recomendam cefuroxima como opção de primeira linha em reação alérgica à penicilina não tipo I, conforme a tabela de antibióticos para rinossinusite bacteriana aguda, que também se aplica à OMA.

A otite média aguda é uma infecção da orelha média, muito comum em crianças, geralmente precedida por infecção viral de vias aéreas superiores (como o resfriado relatado). O diagnóstico é clínico, baseado na otalgia aguda, febre e, ao exame otoscópico, abaulamento e hiperemia da membrana timpânica com mobilidade reduzida. Os principais agentes etiológicos são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis. O tratamento antibiótico é indicado em casos de doença grave, como febre alta (>39°C), otalgia intensa ou toxemia, ou em crianças menores de 2 anos com OMA bilateral. Nesta paciente de 3 anos, com febre alta e dor intensa, a antibioticoterapia está indicada.

A escolha do antibiótico deve considerar a história de alergia à penicilina. A alergia à penicilina é classificada em reações do tipo I (mediadas por IgE, como urticária, angioedema e anafilaxia) e reações não tipo I (como exantema maculopapular tardio). Na alergia não grave, o uso de cefalosporinas é considerado seguro, pois a reatividade cruzada com penicilinas é baixa (cerca de 1-2%). A cefuroxima axetil é uma cefalosporina de segunda geração, ativa contra os principais patógenos da OMA, e é uma alternativa recomendada. Já na alergia tipo I (anafilaxia), as cefalosporinas devem ser evitadas, e a alternativa seria um macrolídeo (como azitromicina ou claritromicina) ou clindamicina.

A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para OMA em pacientes sem alergia à penicilina. Na presença de alergia não grave, a cefuroxima é uma opção adequada. A amoxicilina + ácido clavulânico é uma opção de segunda linha, indicada em casos de falha terapêutica ou em áreas com alta resistência bacteriana, mas não é a primeira escolha neste cenário. A azitromicina e a eritromicina são macrolídeos, que podem ser usados em caso de alergia tipo I à penicilina, mas são menos eficazes que as cefalosporinas contra H. influenzae e S. pneumoniae, e a eritromicina tem maior incidência de efeitos gastrointestinais. A clindamicina é uma opção para alergia grave, mas não cobre H. influenzae de forma confiável.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a alergia à penicilina descrita é do tipo não grave (exantema leve), o que permite o uso de cefalosporina. O candidato que não diferencia os tipos de reação alérgica pode optar por um macrolídeo (azitromicina ou eritromicina), que seria a escolha apenas na alergia tipo I (anafilaxia). A banca explora exatamente essa confusão entre alergia não grave e grave.

Guarde o critério decisivo: na alergia à penicilina não tipo I (exantema leve), a cefuroxima é a alternativa de primeira linha; na alergia tipo I (anafilaxia), usa-se macrolídeo ou clindamicina. É essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A eritromicina é um macrolídeo, indicado apenas em casos de alergia à penicilina do tipo I (anafilaxia, urticária). Nesta paciente, a alergia é não grave (exantema leve), portanto a cefuroxima é preferível. Além disso, a eritromicina tem menor eficácia contra H. influenzae e maior risco de efeitos adversos gastrointestinais, sendo uma opção inferior.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefuroxima axetil é uma cefalosporina de segunda geração, ativa contra os principais patógenos da OMA (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Na alergia à penicilina não tipo I (exantema leve, sem urticária ou anafilaxia), a reatividade cruzada com cefalosporinas é baixa, tornando-a uma alternativa segura e eficaz. As diretrizes pediátricas recomendam cefuroxima como opção de primeira linha nesse contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amoxicilina + ácido clavulânico é uma opção de segunda linha para OMA, indicada em casos de falha terapêutica com amoxicilina, uso recente de amoxicilina (últimos 30 dias) ou em áreas com alta resistência bacteriana. Não é a primeira escolha neste cenário, pois a paciente não tem contraindicação à cefuroxima e não há indicação de ampliar o espectro para β-lactamase positiva. Além disso, a associação com clavulanato aumenta o risco de diarreia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A azitromicina é um macrolídeo, indicado como alternativa na alergia à penicilina do tipo I (anafilaxia). Nesta paciente, a alergia é não grave, portanto a cefuroxima é preferível. Os macrolídeos são menos eficazes contra H. influenzae e S. pneumoniae comparados às cefalosporinas, e a azitromicina tem maior risco de resistência bacteriana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clindamicina é uma opção para alergia grave à penicilina (tipo I), mas não cobre H. influenzae de forma confiável, sendo uma escolha inadequada como primeira linha para OMA. Além disso, seu uso está associado a risco de colite pseudomembranosa. Na alergia não grave, a cefuroxima é a alternativa correta.

Gabarito: letra B