Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Febre reumática aguda: diagnóstico pelos critérios de Jones

Gabarito: letra B. O quadro — febre diária há 6 dias, dor migratória em joelhos e tornozelos, faringoamigdalite prévia não tratada, ASLO elevado, VHS e PCR aumentados, intervalo PR prolongado e insuficiência mitral leve ao ecocardiograma — preenche os critérios de Jones para o primeiro surto de febre reumática aguda, com cardite subclínica (diagnosticada apenas pelo eco, sem sopro audível significativo). A cardite é a manifestação de maior gravidade, pois o dano cardíaco é cumulativo e pode levar a sequelas e óbito.

A febre reumática aguda (FRA) é uma complicação não supurativa tardia de uma infecção de vias aéreas superiores pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes). Ela não é uma infecção direta das articulações ou do coração, mas sim uma resposta autoimune cruzada: anticorpos produzidos contra o estreptococo passam a reconhecer tecidos do próprio corpo, especialmente o endocárdio (valvas cardíacas), as articulações, a pele e o sistema nervoso central. Por isso, o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Jones, e não há exame específico que confirme a doença — os exames laboratoriais apenas fortalecem a suspeita ao demonstrar inflamação sistêmica (VHS e PCR elevados) e infecção estreptocócica recente (ASLO elevado).

Os critérios de Jones, revisados em 2015, dividem as manifestações em maiores e menores. Para o primeiro surto, exige-se evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO elevado, cultura positiva ou teste rápido) mais 2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 critérios menores. Os critérios maiores são: cardite (clínica ou subclínica), artrite (poliartrite migratória), coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores são: febre, artralgia, elevação dos reagentes de fase aguda (VHS, PCR) e intervalo PR prolongado no ECG. No caso apresentado, temos: artrite (critério maior), cardite subclínica (critério maior, confirmada pelo eco com insuficiência mitral e espessamento de cúspide), febre (menor), VHS e PCR elevados (menores) e PR prolongado (menor) — com ASLO de 750 UI confirmando a infecção estreptocócica recente. O diagnóstico é, portanto, inequívoco.

A cardite subclínica merece destaque: ela é definida pela presença de alterações ecocardiográficas (insuficiência valvar, espessamento de cúspide) sem sopro audível ao exame físico ou com sopro muito suave. No enunciado, o sopro holossistólico apical é descrito como "suave", e o eco mostra insuficiência mitral leve com refluxo e espessamento da cúspide posterior — exatamente o padrão da cardite subclínica, que entrou oficialmente nos critérios de Jones como critério maior. A artrite da FRA, por sua vez, é tipicamente migratória, acomete grandes articulações (joelhos e tornozelos são os mais frequentes), é intensa e autolimitada, sem deixar sequelas — o que afasta artrite séptica e artrite idiopática juvenil, que têm padrões diferentes.

A grande distinção que a banca explora aqui é entre febre reumática aguda e artrite reativa pós-estreptocócica. Ambas ocorrem após infecção estreptocócica, mas a artrite reativa tem características próprias: costuma ser aditiva (não migratória), menos intensa, pode acometer pequenas articulações, tem resposta pobre a anti-inflamatórios e, principalmente, não preenche os critérios de Jones — ou seja, não há cardite, coreia, eritema marginado ou nódulos. No caso, a presença de cardite subclínica confirmada ao eco é o divisor de águas: ela só ocorre na FRA, nunca na artrite reativa. Guarde essa fronteira: cardite (mesmo subclínica) + artrite migratória + ASLO elevado = FRA até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A artrite idiopática juvenil (AIJ) oligoarticular acomete até 4 articulações, tipicamente grandes (joelhos), mas não é migratória e não tem relação com infecção estreptocócica prévia. Além disso, a AIJ não cursa com cardite, ASLO elevado nem intervalo PR prolongado. O padrão migratório da artrite, somado à cardite subclínica e ao ASLO de 750 UI, aponta diretamente para FRA, não para AIJ.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A criança preenche os critérios de Jones para o primeiro surto de febre reumática aguda: 2 critérios maiores (artrite migratória + cardite subclínica ao eco) e 3 critérios menores (febre, VHS/PCR elevados, PR prolongado), com evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO 750 UI, faringoamigdalite prévia não tratada). A cardite é subclínica porque o sopro é suave e o diagnóstico de insuficiência mitral com espessamento de cúspide posterior veio do ecocardiograma — exatamente o que define cardite subclínica nos critérios de Jones.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A artrite séptica é uma infecção direta da articulação, geralmente monoarticular (um único joelho), com dor intensa, calor, rubor e derrame articular importante, além de febre alta e toxemia. Não é migratória, não tem relação com faringoamigdalite prévia, não eleva ASLO e não causa cardite. O padrão migratório em joelhos e tornozelos, com exames inflamatórios e cardite subclínica, é incompatível com artrite séptica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) pode causar artrite, febre e elevação de provas inflamatórias, mas tem características próprias: acomete mais meninas adolescentes, cursa com rash malar, fotossensibilidade, úlceras orais, serosite, nefrite e anticorpos específicos (FAN, anti-DNA). Não há relação com infecção estreptocócica prévia nem ASLO elevado, e a cardite lúpica (quando ocorre) é mais comumente pericardite, não insuficiência mitral isolada. O quadro apresentado é clássico de FRA, não de LESJ.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A artrite reativa pós-estreptocócica é um diagnóstico de exclusão: ocorre após infecção estreptocócica, mas não preenche os critérios de Jones — não há cardite, coreia, eritema marginado ou nódulos subcutâneos. A artrite costuma ser aditiva (não migratória), menos intensa e com resposta pobre a AINEs. No caso, a presença de cardite subclínica confirmada ao ecocardiograma é o achado que afasta a artrite reativa e fecha o diagnóstico de FRA com cardite.

Gabarito: letra B — febre reumática aguda com cardite subclínica.