Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Puberdade precoce central: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. A menina apresenta puberdade precoce central (PPC), pois há ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG), evidenciada por LH basal elevado e resposta puberal ao estímulo com GnRH (LH/FSH > 1), além de idade óssea avançada e aumento uterino. O tratamento indicado é com análogos de GnRH de ação prolongada, que bloqueiam o eixo e interrompem a progressão puberal.

A puberdade precoce é definida como o aparecimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. No caso, a menina tem 6 anos e 4 meses e apresenta desenvolvimento mamário (M2) e pelos pubianos (P2) — portanto, preenche o critério etário. O ponto central do diagnóstico é distinguir a forma central (GnRH-dependente, com ativação do HHG) da forma periférica (GnRH-independente, por produção autônoma de esteroides). Essa distinção é feita pela dosagem de LH basal e pelo teste de estímulo com GnRH: na PPC, o LH basal está elevado e o pico de LH após estímulo é puberal, com relação LH/FSH > 1. Na forma periférica, o LH está suprimido (baixo), pois os esteroides vêm de fonte autônoma (tumores ovarianos, hiperplasia adrenal congênita, etc.) e inibem a secreção de gonadotrofinas por feedback negativo.

A idade óssea avançada (8 anos para 6 anos e 4 meses) e o aumento uterino à ultrassonografia (estímulo estrogênico persistente) corroboram o diagnóstico de puberdade verdadeira e progressiva. O tratamento da PPC é feito com análogos de GnRH de ação prolongada (leuprolida, goserelina, triptorrelina), que promovem dessensibilização do receptor hipofisário e bloqueiam a secreção de LH e FSH, interrompendo a progressão puberal e preservando a estatura final. O objetivo é evitar o fechamento prematuro das epífises e o comprometimento da altura adulta.

As alternativas incorretas confundem o diagnóstico com condições de evolução benigna ou com a forma periférica. A adrenarca precoce é o aparecimento isolado de pelos pubianos, sem ativação do eixo HHG — aqui há também telarca e LH elevado, o que afasta. A telarca precoce isolada é o desenvolvimento mamário isolado, sem outros sinais e sem progressão — não é o caso, pois há pelos pubianos e avanço da idade óssea. A puberdade antecipada constitucional é uma variante da normalidade, com progressão lenta e estatura final preservada — aqui a progressão é rápida (crescimento rápido das mamas em 6 meses) e há comprometimento potencial da altura. A puberdade precoce periférica é afastada pelo LH elevado e resposta puberal ao GnRH.

Guarde o critério decisivo: LH basal elevado + resposta puberal ao GnRH (LH/FSH > 1) = ativação do HHG = puberdade precoce central. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A puberdade precoce periférica é GnRH-independente: o LH basal está suprimido (baixo), pois os esteroides sexuais vêm de fonte autônoma (tumor ovariano, cisto, hiperplasia adrenal congênita, síndrome de McCune-Albright) e inibem a secreção de gonadotrofinas por feedback negativo. No caso, o LH está elevado e o teste de GnRH mostra resposta puberal — isso indica ativação do eixo central, não periférica. Além disso, o tratamento da forma periférica é direcionado à causa de base (cirurgia, medicação específica), e não com antiandrogênico genérico. A conduta descrita não se aplica ao quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adrenarca precoce (pubarca precoce isolada) é o aparecimento isolado de pelos pubianos antes dos 8 anos, sem outros sinais puberais e sem ativação do eixo HHG — o LH basal é pré-puberal (baixo) e o teste de GnRH não mostra resposta puberal. Aqui, além da pubarca, há telarca (M2) e LH basal elevado com resposta puberal ao estímulo — o que configura ativação do eixo central. Portanto, não se trata de adrenarca isolada, e a conduta de apenas seguimento clínico seria inadequada, pois há risco de comprometimento da estatura final.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A telarca precoce isolada é o desenvolvimento mamário isolado antes dos 8 anos, sem outros sinais puberais, sem avanço da idade óssea e sem ativação do HHG. No caso, há pelos pubianos (P2), idade óssea avançada (8 anos) e aumento uterino — sinais de estímulo estrogênico persistente e progressão puberal. A telarca isolada costuma regredir espontaneamente, mas aqui o quadro é de puberdade verdadeira e progressiva, exigindo tratamento. A alternativa erra ao subestimar a gravidade e indicar apenas observação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A menina tem puberdade precoce central: início dos caracteres sexuais antes dos 8 anos (6a4m), com telarca e pubarca, idade óssea avançada (8 anos), aumento uterino à USG e LH basal elevado com resposta puberal ao teste de GnRH (LH/FSH > 1) — o que confirma a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O tratamento de escolha é com análogos de GnRH de ação prolongada, que bloqueiam a secreção de gonadotrofinas e interrompem a progressão puberal, preservando a estatura final. A conduta está correta e é a indicada pelo protocolo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A puberdade antecipada constitucional (ou variante da normalidade) é caracterizada por progressão lenta, idade óssea compatível com a estatura e previsão de estatura final normal — não há comprometimento da altura. No caso, a progressão é rápida (crescimento rápido das mamas em 6 meses), a idade óssea está avançada (8 anos para 6a4m) e há aumento uterino — sinais de puberdade progressiva com risco de perda de estatura final. Portanto, não se deve apenas observar; o tratamento com análogo de GnRH está indicado.

Gabarito: letra D