Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pneumonia na infância: diagnóstico e manejo inicial

Gabarito: letra C. O quadro — febre alta, tosse produtiva, taquipneia (RR 54 irpm, acima do normal para 1–4 anos), tiragem subcostal, estertores crepitantes difusos, murmúrio vesicular diminuído em base direita, SatO₂ 93% e infiltrado alveolar em lobo inferior direito na radiografia — é clássico de broncopneumonia bacteriana, e o manejo inicial indicado é antibioticoterapia empírica com amoxicilina por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes de pneumonia adquirida na comunidade na infância.

A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, e na criança o diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado pela radiografia de tórax. Os sinais que sustentam a etiologia bacteriana neste caso são: início com febre alta e toxemia, achados focais à ausculta (estertores crepitantes e diminuição do murmúrio vesicular em uma base), infiltrado alveolar (consolidação) na radiografia e taquipneia — que, segundo a OMS, é o sinal mais sensível e específico para pneumonia na infância, após exclusão de bronquiolite e asma. A tiragem subcostal, presente no caso, classifica a criança como tendo pneumonia grave pela classificação da OMS (crianças de 2 meses a 5 anos), o que reforça a necessidade de tratamento antibiótico imediato.

O agente etiológico mais comum da pneumonia bacteriana na infância é o Streptococcus pneumoniae, e a amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para o tratamento ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade em crianças, na dose de 50 mg/kg/dia, dividida em 2 a 3 tomadas, por 7 a 10 dias. A escolha se baseia na cobertura do pneumococo e na segurança do fármaco. A resposta clínica deve ser reavaliada em 48 a 72 horas; se não houver melhora, outras etiologias ou complicações devem ser consideradas.

A distinção crucial que separa as alternativas é a presença ou ausência de sibilância e o padrão radiológico. A sibilância é o principal achado que diferencia bronquiolite e asma da pneumonia bacteriana — e neste caso não há sibilância, apenas estertores crepitantes. Além disso, o infiltrado alveolar (consolidação) é típico de pneumonia bacteriana, enquanto a pneumonia viral costuma apresentar infiltrado intersticial difuso, e a pneumonia atípica por Mycoplasma geralmente cursa com quadro mais arrastado, tosse seca e infiltrado intersticial ou reticulonodular, frequentemente em crianças maiores de 5 anos.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de rotular qualquer desconforto respiratório febril em criança pequena como bronquiolite ou asma, que são as causas mais comuns de sibilância nessa faixa etária. Mas o quadro descrito não tem sibilância, tem consolidação alveolar e sinais de gravidade (tiragem subcostal, taquipneia importante, hipoxemia leve), o que aponta inequivocamente para pneumonia bacteriana. Guarde a fronteira: sibilância + infiltrado intersticial → viral/obstrutivo; estertores crepitantes + infiltrado alveolar + febre alta → bacteriana.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A bronquiolite viral aguda é uma infecção viral que acomete tipicamente lactentes < 2 anos, com pródromos de coriza, tosse e, principalmente, sibilância e hiperinsuflação. O caso não apresenta sibilância, e a radiografia com infiltrado alveolar em lobo inferior não é o padrão da bronquiolite, que costuma mostrar hiperinsuflação e atelectasias. Além disso, broncodilatador e corticoide inalatório não são o tratamento padrão da bronquiolite — o manejo é de suporte (hidratação, oxigênio se necessário). A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto no manejo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A asma aguda (crise asmática) é caracterizada por sibilância, tosse e dispneia, geralmente em criança com história prévia de episódios recorrentes ou atopia. Não há febre alta com toxemia nem infiltrado alveolar na radiografia — o padrão radiológico da asma é hiperinsuflação. O caso descrito não tem sibilância e tem febre alta e consolidação, o que afasta o diagnóstico. O manejo com beta-2 agonista de curta duração seria apropriado para crise de asma, não para pneumonia bacteriana.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A broncopneumonia bacteriana é a hipótese que melhor explica o conjunto: febre alta, tosse produtiva, taquipneia (RR 54 irpm, > 40 para 1–4 anos), tiragem subcostal (sinal de gravidade pela OMS), estertores crepitantes difusos, murmúrio vesicular diminuído em base direita e infiltrado alveolar em lobo inferior direito. O manejo inicial é antibioticoterapia empírica com amoxicilina por 7 a 10 dias, que cobre o Streptococcus pneumoniae, principal agente bacteriano na infância. A reavaliação em 48–72 horas é mandatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pneumonia intersticial viral costuma apresentar início mais gradual, tosse seca, febre baixa e infiltrado intersticial difuso (reticular) na radiografia, não consolidação alveolar. O oseltamivir é antiviral específico para influenza, e não é tratamento de primeira linha para pneumonia viral em criança previamente saudável, cujo manejo é de suporte. O quadro descrito, com febre alta e infiltrado alveolar, é de pneumonia bacteriana, não viral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em crianças maiores de 5 anos e adolescentes, com início insidioso, tosse seca persistente, febre baixa e infiltrado intersticial ou reticulonodular na radiografia. A azitromicina é o tratamento de escolha para Mycoplasma, mas o caso descrito — criança de 2 anos, febre alta, tosse produtiva, consolidação alveolar e sinais de gravidade — é típico de pneumonia bacteriana por pneumococo, cujo tratamento de primeira linha é amoxicilina.

Gabarito: letra C