Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Desnutrição energético-proteica grave: manejo hospitalar inicial

Gabarito: letra A. Na desnutrição grave (marasmo-kwashiorkor), a conduta inicial é estabilizar o paciente — corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e tratar infecções — antes de iniciar a realimentação, que deve ser gradual e monitorada para prevenir a síndrome de realimentação. Essa abordagem segue as diretrizes da OMS e do Ministério da Saúde para o manejo da desnutrição aguda grave, priorizando a fase de estabilização sobre a recuperação nutricional imediata.

A desnutrição energético-proteica (DEP) grave é uma condição de alta mortalidade que exige abordagem hospitalar estruturada em fases. O marasmo-kwashiorkor é a forma mista, combinando emagrecimento severo (marasmo) com edema e hipoalbuminemia (kwashiorkor). O ponto central do manejo é entender que o paciente desnutrido grave está em um estado metabólico adaptativo: o organismo reduziu o metabolismo basal, há depleção de eletrólitos intracelulares (potássio, magnésio, fósforo) e deficiência de vitaminas, além de imunossupressão que predispõe a infecções. Por isso, a realimentação agressiva e imediata é perigosa — ela pode precipitar a síndrome de realimentação, um quadro potencialmente fatal.

A síndrome de realimentação ocorre quando a oferta excessiva de carboidratos estimula liberação maciça de insulina, que desloca potássio, magnésio e fósforo para o intracelular, causando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia, além de retenção de sódio e água. Isso pode levar a arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita. O contexto clínico do enunciado — criança com diarreia crônica, perda de peso, edema e apatia — indica risco iminente de desidratação, distúrbios eletrolíticos e infecções, que devem ser tratados antes de qualquer oferta nutricional significativa.

A conduta correta segue o protocolo da OMS em 10 passos, divididos em duas fases: a fase de estabilização (passos 1 a 7) e a fase de reabilitação (passos 8 a 10). Na fase inicial, prioriza-se: (1) tratar/prevenir hipoglicemia, (2) tratar/prevenir hipotermia, (3) tratar/prevenir desidratação, (4) corrigir desequilíbrios eletrolíticos, (5) tratar infecções, (6) iniciar alimentação gradual e (7) iniciar realimentação com fórmula especial (F-75). A realimentação deve ser iniciada com pequenas quantidades, frequentes, e aumentada progressivamente, com vigilância rigorosa para sinais de síndrome de realimentação. A alternativa A captura exatamente essa sequência: correção hidroeletrolítica e tratamento de infecções, seguidos de realimentação gradual com vigilância.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "recuperar o peso rapidamente" com dieta hipercalórica e hiperproteica imediata (alternativa B), que é exatamente o que causa a síndrome de realimentação. O aluno que não conhece o protocolo pode achar que a prioridade é a oferta calórica, mas a prioridade é a estabilização metabólica. Guarde a sequência: estabilizar → realimentar gradualmente → reabilitar. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a conduta inicial no manejo hospitalar da desnutrição grave. A correção hidroeletrolítica é o primeiro passo para estabilizar o paciente, pois a desnutrição grave cursa com depleção de potássio, magnésio e fósforo, e a diarreia crônica agrava a desidratação. O tratamento de infecções é essencial porque a imunossupressão é comum e infecções são a principal causa de morte nesses pacientes. A realimentação gradual, com vigilância para síndrome de realimentação, é o padrão-ouro: inicia-se com fórmula F-75 em pequenas quantidades e aumenta-se progressivamente, monitorando eletrólitos e sinais clínicos. A alternativa espelha as diretrizes da OMS e do Ministério da Saúde para o manejo da desnutrição aguda grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Introduzir dieta hipercalórica e hiperproteica de imediato é o erro clássico que precipita a síndrome de realimentação. O paciente desnutrido grave tem depleção de eletrólitos intracelulares e o aporte súbito de carboidratos e proteínas estimula a liberação de insulina, causando hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia, com risco de arritmias e insuficiência cardíaca. A realimentação deve ser gradual, iniciando com fórmula de baixa osmolaridade e baixo teor de proteína (F-75), e não com dieta hipercalórica imediata. A recuperação rápida do peso não é o objetivo da fase inicial; o objetivo é a estabilização metabólica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar albumina intravenosa e diuréticos é uma conduta inadequada e potencialmente perigosa. A hipoalbuminemia na desnutrição é consequência da depleção proteica, e a infusão de albumina não corrige a causa, além de poder sobrecarregar o sistema cardiovascular. Os diuréticos são contraindicados porque o edema na desnutrição grave é, em parte, devido à depleção de potássio e à retenção de sódio e água, e a diurese forçada pode precipitar choque hipovolêmico e agravar os distúrbios eletrolíticos. O manejo do edema é feito com restrição de sódio e realimentação gradual, não com diuréticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter jejum nas primeiras 48 horas e iniciar nutrição parenteral total é uma conduta errada. O jejum prolongado agrava a depleção proteica e energética, aumentando o risco de hipoglicemia e catabolismo. A nutrição parenteral total é reservada para casos específicos, como impossibilidade de uso do trato gastrointestinal, e não é a conduta inicial padrão. A realimentação deve ser iniciada precocemente, por via oral ou enteral, com fórmula especial (F-75), em pequenas quantidades e frequentes, mesmo que o paciente esteja em fase de estabilização. O jejum só é indicado em situações de emergência, como vômitos incoercíveis ou íleo paralítico, e nunca por 48 horas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever corticoterapia e suplementos de ferro é uma conduta inadequada. A corticoterapia não tem indicação no manejo da desnutrição grave, exceto em casos específicos de insuficiência adrenal ou doenças inflamatórias associadas, e pode piorar o catabolismo proteico e a imunossupressão. O ferro não deve ser suplementado na fase inicial, pois a anemia na desnutrição é multifatorial (deficiência de ferro, folato, vitamina B12, infecções) e a suplementação de ferro pode aumentar o estresse oxidativo e o risco de infecções. A correção da anemia deve ser feita após a estabilização, com avaliação da causa específica. O anabolismo é estimulado pela realimentação gradual, não por corticoides.

Gabarito: letra A