Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Tuberculose pulmonar primária na infância

Gabarito: letra B. O quadro clínico-radiológico — criança com tosse seca há 3 semanas, febre vespertina, perda de peso, estertores finos em ápice direito, infiltrado heterogêneo em terço superior com adenomegalia hilar, PPD 12 mm e IGRA positivo — é compatível com tuberculose pulmonar primária paucibacilar, e a conduta é o esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 2 meses, seguido de manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses, conforme as recomendações do Ministério da Saúde para crianças menores de 10 anos.

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via respiratória. Na infância, a forma mais comum é a TB primária, que ocorre após o primeiro contato com o bacilo. Diferentemente do adulto, em que a reativação de focos latentes (TB pós-primária) predomina com cavitação, na criança a doença primária costuma ser paucibacilar — ou seja, com poucos bacilos —, o que explica a baciloscopia de escarro negativa. O diagnóstico, portanto, é essencialmente clínico-radiológico e epidemiológico, apoiado por testes imunológicos como o PPD e o IGRA.

A apresentação clássica na criança inclui sintomas insidiosos: febre vespertina (geralmente < 38,5 °C), sudorese noturna, inapetência, perda de peso e tosse — que pode estar ausente. O exame físico pode ser inexpressivo, mas podem ser encontrados estertores finos e linfonodomegalias. Na radiografia de tórax, os achados típicos da forma primária são infiltrados heterogêneos (frequentemente no terço médio ou superior) e adenomegalia hilar ou mediastinal — exatamente o que a paciente apresenta. O PPD ≥ 10 mm em criança não vacinada ou ≥ 5 mm em vacinada com BCG, associado a sintomas e radiografia sugestiva, reforça o diagnóstico. O IGRA positivo também indica infecção, mas não distingue doença ativa de latente — a distinção é clínica.

O tratamento da TB em crianças menores de 10 anos, segundo o Ministério da Saúde, utiliza três fármacos na fase de ataque: rifampicina (10 mg/kg), isoniazida (10 mg/kg) e pirazinamida (35 mg/kg), por 2 meses. A fase de manutenção é feita com rifampicina e isoniazida por 4 meses, totalizando 6 meses de tratamento. O etambutol é evitado nessa faixa etária pela dificuldade de monitorar a neurite óptica. Para adolescentes (≥ 10 anos), usa-se o esquema básico com quatro fármacos (RHZE).

A principal distinção que a questão explora é entre infecção latente (ILTB) e doença ativa. Na ILTB, o paciente é assintomático, tem teste imunológico positivo, mas não apresenta sintomas nem alterações radiológicas — e o tratamento é apenas com isoniazida (ou rifampicina) por um período determinado. Na doença ativa, há sintomas e/ou alterações de imagem, e o tratamento é o esquema completo. A paciente tem sintomas, perda de peso e radiografia alterada — portanto, é doença ativa, não ILTB.

Outra distinção importante é entre a TB primária e a TB miliar. A miliar é uma forma grave, com padrão radiológico de micronódulos difusos ("milhar"), mais comum em imunocomprometidos, e pode acometer o sistema nervoso central. A paciente tem infiltrado localizado em terço superior, não um padrão miliar difuso — o que afasta essa hipótese. A linfadenite tuberculosa isolada também não se aplica, pois há comprometimento pulmonar evidente. Por fim, a pneumonia bacteriana subaguda é um diagnóstico diferencial, mas a evolução arrastada (3 semanas), a perda de peso, o PPD e o IGRA positivos e o padrão radiológico com adenomegalia hilar tornam a TB muito mais provável.

Guarde a fronteira entre doença ativa × infecção latente e entre TB primária × miliar: é exatamente nesses pares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica o caso como infecção latente e indica apenas isoniazida por 6 meses. O erro é conceitual: a paciente tem doença ativa — há sintomas (tosse, febre, perda de peso), alterações radiológicas (infiltrado, adenomegalia) e exame físico alterado (estertores, linfonodo). Na ILTB, o paciente é assintomático e a radiografia é normal; o tratamento é apenas com isoniazida (ou rifampicina), sem esquema tríplice. A presença de sintomas e imagem alterada é o que define doença ativa, não latência.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico é tuberculose pulmonar primária paucibacilar: criança com sintomas arrastados, infiltrado heterogêneo em ápice com adenomegalia hilar, PPD e IGRA positivos e baciloscopia negativa (típico da forma paucibacilar). A conduta é o esquema tríplice (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por 2 meses, seguido de rifampicina e isoniazida por 4 meses — totalizando 6 meses. Esse é o esquema padronizado para crianças < 10 anos, sem etambutol.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnostica tuberculose miliar e sugere TC de tórax e líquor antes do esquema RHZE por 9 meses. A miliar tem padrão radiológico de micronódulos difusos bilaterais, não um infiltrado localizado em terço superior. Além disso, o esquema para TB em criança < 10 anos é tríplice (sem etambutol), e a duração padrão é de 6 meses (2 RH + 4 RI), não 9 meses. A miliar é forma grave, mais comum em imunocomprometidos, e exigiria investigação de SNC — mas não é o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Trata como pneumonia bacteriana subaguda com amoxicilina. Embora a pneumonia seja um diagnóstico diferencial, a evolução de 3 semanas com perda de peso, PPD 12 mm, IGRA positivo e radiografia com adenomegalia hilar são altamente sugestivos de TB. A ausência de resposta a antibióticos para germes comuns e o padrão radiológico com linfonodomegalia hilar afastam a pneumonia bacteriana típica. Iniciar amoxicilina sem investigar TB atrasaria o tratamento correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diagnostica linfadenite tuberculosa isolada e trata com rifampicina e isoniazida por 6 meses, sem pirazinamida. O erro é duplo: (1) há comprometimento pulmonar evidente (infiltrado em ápice, estertores), não apenas linfonodal; (2) o esquema para TB pulmonar na criança < 10 anos inclui pirazinamida na fase de ataque (2 meses), seguida de rifampicina e isoniazida por 4 meses. A linfadenite isolada seria tratada com esquema semelhante, mas aqui há doença pulmonar associada.

Gabarito: letra B — tuberculose pulmonar primária paucibacilar, com esquema tríplice por 2 meses e manutenção com rifampicina e isoniazida por 4 meses.