Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Febre no pós-operatório de cirurgia colorretal: investigação de foco oculto

Gabarito: letra D. A febre persistente após o quinto dia de pós-operatório de uma cirurgia abdominal, sem foco evidente ao exame clínico, levanta a suspeita de complicação intra-abdominal oculta — como abscesso ou deiscência de anastomose — e a tomografia computadorizada é o exame de escolha para investigação. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou conceitos incorretos sobre o manejo da febre pós-operatória.

A febre no pós-operatório é um evento comum, mas sua interpretação exige raciocínio estruturado. Nas primeiras 48 a 72 horas, as causas mais frequentes são atelectasia, reação inflamatória ao trauma cirúrgico e febre relacionada a transfusões ou medicamentos. Após esse período, especialmente a partir do quinto dia, a probabilidade de infecção aumenta significativamente, e os focos mais comuns são: infecção de ferida operatória, infecção urinária, pneumonia, trombose venosa profunda e complicações intra-abdominais, como abscesso ou deiscência de anastomose.

No caso apresentado, a paciente foi submetida a uma retossigmoidectomia eletiva com anastomose primária. No sexto dia de pós-operatório, apresenta febre persistente de até 39,3 ºC, mas o exame físico é completamente inocente: ferida limpa e seca, ausculta pulmonar limpa, abdome flácido sem sinais de peritonite, sem sintomas urinários. Essa combinação — febre alta e tardia com exame físico normal — é o cenário clássico de infecção intra-abdominal oculta, especialmente abscesso pélvico ou perianastomótico, que pode não se manifestar com sinais peritoneais evidentes.

A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o exame de imagem de maior acurácia para detectar coleções intra-abdominais, abscessos e deiscências anastomóticas. É o passo inicial e mais adequado na investigação de febre sem foco após cirurgia abdominal, permitindo diagnóstico precoce e tratamento dirigido, seja por drenagem percutânea ou por reintervenção cirúrgica, se necessário.

A conduta correta não é aguardar melhora espontânea, nem iniciar antibióticos empíricos sem investigação, nem limitar a coleta de hemoculturas a casos com foco evidente. A investigação deve ser ativa e direcionada, e a tomografia é a ferramenta central nesse processo. A alternativa D reflete exatamente essa conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atelectasia é causa comum de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório, mas não é a explicação mais provável para febre persistente após o quinto dia, especialmente quando a ausculta pulmonar está limpa e não há outros sinais respiratórios. Atribuir a febre tardia à atelectasia e apenas aguardar melhora espontânea com antitérmicos é conduta inadequada, pois ignora a possibilidade de complicação intra-abdominal grave, como abscesso ou deiscência de anastomose, que exige investigação ativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibióticos empíricos imediatamente, antes de qualquer investigação diagnóstica, é conduta inadequada. A paciente não apresenta sinais de sepse ou choque séptico — está hemodinamicamente estável, com abdome flácido e sem disfunção orgânica. O uso indiscriminado de antibióticos sem foco identificado pode mascarar sinais clínicos, atrasar o diagnóstico definitivo e contribuir para resistência bacteriana. A conduta correta é investigar a causa da febre com exames de imagem e laboratoriais antes de iniciar antibioticoterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hemoculturas devem ser coletadas em todo paciente com febre persistente no pós-operatório, independentemente da presença de foco evidente. A bacteremia pode ocorrer mesmo sem sinais localizados de infecção, e a identificação do agente etiológico é fundamental para direcionar a antibioticoterapia. Limitar a coleta de hemoculturas a casos com suspeita de pneumonia ou infecção urinária é um erro conceitual: a febre sem foco é justamente uma das principais indicações para coleta de hemoculturas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A febre persistente após o quinto dia de pós-operatório de cirurgia abdominal, sem foco evidente ao exame clínico, é indicação formal de tomografia computadorizada de abdome e pelve. O exame permite identificar abscessos intra-abdominais, coleções perianastomóticas e deiscências de anastomose, que são as complicações mais temidas nesse cenário. A tomografia é o exame de maior acurácia para essa avaliação e deve ser realizada precocemente, pois o diagnóstico tardio de uma deiscência anastomótica pode levar a sepse grave e aumento significativo da morbimortalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Uroculturas com mais de 10³ UFC/mL são definidoras de infecção do trato urinário apenas em pacientes sintomáticos. Em pacientes assintomáticos, o achado de bacteriúria, mesmo com contagens elevadas, caracteriza bacteriúria assintomática, que não deve ser tratada na maioria dos casos, exceto em situações específicas como gestação ou procedimentos urológicos. A alternativa inverte o conceito: a presença de sintomas urinários é essencial para o diagnóstico de infecção do trato urinário, e a paciente do caso não apresenta sintomas urinários.

Gabarito: letra D