Homem de 30 anos e 70 kg, hígido, foi vítima de ferimento por arma branca. É admitido na sala de emergência e apresenta PA: 90 × 60 mmHg; FC: 130 bpm; FR: 30 irpm; pele fria e pálida. Exames laboratoriais: hemoglobina de 11,2 g/dL; hematócrito de 34%; gasometria arterial evidencia acidose metabólica leve. A estimativa de sangramento é de 1.600 ml. Após um período de estabilização inicial com reposição de cristaloides, a equipe médica está discutindo a necessidade de transfusão de sangue.Com base nos critérios de decisão frente ao grau de anemia aguda, assinale a alternativa correta.
ANão há necessidade de transfusão, pois a hemoglobina está acima de 11 g/dL.
BO paciente apresenta choque hemorrágico de classe II, portanto a transfusão de hemácias é obrigatória.
CA perda estimada classifica a hemorragia como c lasse III. Nesses casos, a transfusão de hemácias provavelmente será necessária e deve-se proceder com tipagem e reserva de sangue.
DA perda sanguínea classifica o choque como classe IV, portanto está indicada hemotransfusão maciça com sangue do tipo O negativo.
EA decisão de transfundir, neste caso, dependerá da dosagem laboratorial das plaquetas e do coagulograma.
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GabaritoC — A perda estimada classifica a hemorragia como c lasse III. Nesses casos, a transfusão de hemácias provavelmente será necessária e deve-se proceder com tipagem e reserva de sangue.
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Choque hemorrágico: classificação e indicação transfusional
Gabarito: letra C. A perda estimada de 1.600 ml em um paciente de 70 kg corresponde a aproximadamente 30% do volume sanguíneo total (cerca de 5.000 ml), o que classifica a hemorragia como classe III. Nesses casos, a transfusão de concentrado de hemácias provavelmente será necessária, e deve-se proceder com tipagem e reserva de sangue, conforme a classificação das hemorragias em quatro classes (classe I a IV).
A classificação do choque hemorrágico é uma ferramenta fundamental na abordagem inicial do paciente traumatizado. Ela se baseia na estimativa da perda volêmica, expressa em mililitros e em porcentagem do volume sanguíneo total, e correlaciona-se com os sinais clínicos apresentados. O volume sanguíneo total de um adulto é de aproximadamente 70 ml/kg, o que, para um paciente de 70 kg, resulta em cerca de 4.900 a 5.000 ml. A perda de 1.600 ml representa, portanto, cerca de 32% desse volume, enquadrando-se na faixa de 31% a 40% que define a classe III.
A classe III é caracterizada por uma perda volêmica significativa, que leva a uma queda da pressão arterial sistólica, taquicardia importante, taquipneia e alterações do estado mental. Esses pacientes são candidatos à transfusão de concentrado de hemácias e hemoderivados, mas a prioridade inicial é interromper a hemorragia, seja por cirurgia imediata ou embolização angiográfica. A reposição volêmica com cristaloides é insuficiente para estabilizar o paciente, e a transfusão sanguínea torna-se necessária para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio.
A decisão de transfundir não se baseia apenas no valor isolado da hemoglobina, mas sim na avaliação clínica global, incluindo a magnitude da perda sanguínea, os sinais de hipoperfusão e a resposta à reposição inicial. No trauma, os gatilhos transfusionais são alvo de estudos, mas não há dúvida de que um paciente com hemorragia grave que dificilmente será controlada de forma imediata deve receber hemotransfusão. A hemoglobina de 11,2 g/dL, embora acima do limiar transfusional usual para pacientes estáveis, não é um parâmetro confiável na hemorragia aguda, pois a hemodiluição pode não ter ocorrido ainda.
A distinção entre as classes de hemorragia é crucial para a conduta. A classe I (perda de até 750 ml) geralmente não requer transfusão; a classe II (750 a 1.500 ml) pode ser manejada com cristaloides, mas uma pequena parcela pode necessitar de transfusão; a classe III (1.500 a 2.000 ml) é candidata à transfusão; e a classe IV (perda superior a 2.000 ml) exige protocolo de transfusão maciça. A banca explora exatamente essa fronteira entre as classes, e o candidato deve saber correlacionar a perda volêmica estimada com a classe correspondente e a conduta indicada.
Guarde a fronteira entre as classes III e IV: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A classe III é definida pela perda de 31% a 40% do volume sanguíneo, enquanto a classe IV é definida por perda superior a 40%. A perda de 1.600 ml em um paciente de 70 kg (volume total ~5.000 ml) corresponde a 32%, o que a enquadra na classe III, não na IV.
1Classe I: até 750 ml
2Classe II: 750–1.500 ml
3Classe III: 1.500–2.000 ml
4Classe IV: > 2.000 ml
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que não há necessidade de transfusão porque a hemoglobina está acima de 11 g/dL. O erro está em basear a decisão exclusivamente no valor da hemoglobina, ignorando a magnitude da perda sanguínea e a instabilidade hemodinâmica. Na hemorragia aguda, a hemoglobina pode não refletir a perda real, pois a hemodiluição ainda não ocorreu. O paciente apresenta sinais de choque (PA 90×60, FC 130, FR 30) e perda estimada de 1.600 ml, o que indica necessidade de transfusão, independentemente do valor da hemoglobina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Classifica o choque como classe II e afirma que a transfusão é obrigatória. Há dois erros: primeiro, a perda de 1.600 ml (32% do volume) caracteriza classe III, não classe II (que é de 750 a 1.500 ml, ou 15% a 30%). Segundo, mesmo na classe II, a transfusão não é obrigatória — a reposição de cristaloides costuma ser suficiente, e apenas uma pequena parcela necessita de transfusão. A alternativa confunde a classe e a conduta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A perda estimada de 1.600 ml em um paciente de 70 kg (volume total ~5.000 ml) corresponde a 32% do volume sanguíneo, o que classifica a hemorragia como classe III (perda de 31% a 40%). Nesses casos, a transfusão de concentrado de hemácias provavelmente será necessária, e deve-se proceder com tipagem e reserva de sangue. A alternativa está correta ao correlacionar a perda volêmica com a classe e a conduta indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Classifica a perda como classe IV, o que está errado. A classe IV é definida por perda superior a 40% do volume sanguíneo (mais de 2.000 ml em um paciente de 70 kg). A perda de 1.600 ml (32%) caracteriza classe III, não IV. Além disso, a transfusão maciça com sangue O negativo não é a conduta padrão para classe IV — o protocolo de transfusão maciça envolve a administração de hemácias, plasma e plaquetas em proporções definidas, e o sangue O negativo é usado apenas em situações de extrema emergência quando não há tempo para tipagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a decisão de transfundir dependerá da dosagem de plaquetas e do coagulograma. Embora esses exames sejam importantes na avaliação do paciente com sangramento, a decisão de transfundir concentrado de hemácias no trauma agudo baseia-se principalmente na magnitude da perda sanguínea, nos sinais de hipoperfusão e na resposta à reposição inicial. A dosagem de plaquetas e o coagulograma são mais relevantes para a decisão de transfundir plaquetas ou plasma, não para a transfusão de hemácias. A alternativa ignora o quadro clínico de choque e a perda volêmica estimada.