Cirrose hepática: fisiopatologia e manifestações clínicas
Gabarito: letra D. O comprometimento renal na cirrose (síndrome hepatorrenal) decorre de uma complexa interação entre vasodilatação esplâncnica, ativação de sistemas vasoconstritores e ação de citocinas inflamatórias sobre a microvasculatura renal — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: na cirrose avançada há vasodilatação esplâncnica (não vasoconstrição), a encefalopatia hepática envolve múltiplos mediadores além da amônia, e a disfunção imunológica não se resume à SIRS.
A cirrose hepática é uma condição crônica caracterizada por fibrose difusa e formação de nódulos de regeneração, que distorcem a arquitetura lobular e o leito vascular do fígado. Essa distorção estrutural tem duas consequências principais: a hipertensão portal (aumento da pressão no território venoso portal) e a insuficiência hepatocelular (perda da função de síntese e metabolização). A hipertensão portal, por sua vez, leva à formação de shunts portossistêmicos e à vasodilatação esplâncnica — um dos pilares da fisiopatologia das complicações da cirrose.
A vasodilatação esplâncnica é um fenômeno central: o aumento da produção de óxido nítrico e outros vasodilatadores no território esplâncnico reduz a resistência vascular periférica, causando "underfilling" arterial (enchimento arterial insuficiente). Isso ativa mecanismos compensatórios de retenção de sódio e água (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático, vasopressina), que inicialmente mantêm a perfusão, mas com a progressão da doença levam à síndrome hepatorrenal — uma forma de insuficiência renal funcional. As citocinas inflamatórias, como TNF e IL-6, também contribuem para a disfunção da microvasculatura renal, perpetuando o quadro.
A encefalopatia hepática, por sua vez, é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa. Embora a amônia seja o principal agente tóxico, o mecanismo não é exclusivo: a disfunção astroglial induzida pela amônia, a inflamação sistêmica com ativação endotelial por citocinas, a alteração da função microglial e a redução do fluxo sanguíneo cerebral (por vasoconstrição em vários territórios) são mecanismos que se somam. A amônia é metabolizada nos astrócitos em glutamina, gerando espécies reativas de oxigênio que causam disfunção astroglial e alteração da comunicação glioneuronal.
A disfunção imunológica na cirrose é multifacetada: há um estado de imunodeficiência (com maior suscetibilidade a infecções) e, paradoxalmente, uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada quando ocorre infecção, podendo levar à SIRS. A permeabilidade intestinal aumentada (por congestão portal e alteração da barreira mucosa) permite a translocação bacteriana, que é um dos gatilhos da inflamação sistêmica e das complicações infecciosas, como a peritonite bacteriana espontânea.
A questão explora exatamente essas nuances fisiopatológicas. A alternativa D é a única que descreve corretamente um mecanismo real: o comprometimento renal na cirrose envolve a ação de citocinas inflamatórias sobre a microvasculatura renal, além dos fatores hemodinâmicos clássicos. As demais alternativas contêm erros que serão detalhados a seguir.
Alternativa | Afirmação | Veredito |
|---|
A | Vasoconstrição esplâncnica na cirrose avançada | ❌ Incorreta — há vasodilatação esplâncnica |
B | Encefalopatia hepática sem participação de outros mediadores | ❌ Incorreta — há citocinas e outros mediadores |
C | Disfunção imunológica resumida à SIRS | ❌ Incorreta — envolve imunodeficiência e resposta exacerbada |
D | Comprometimento renal por citocinas inflamatórias, entre outros fatores | ✅ Correta — gabarito |
E | Sem aumento da permeabilidade intestinal na inflamação sistêmica | ❌ Incorreta — há aumento da permeabilidade |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que na cirrose avançada há "vasoconstrição esplâncnica característica". O correto é o oposto: há vasodilatação esplâncnica, mediada principalmente pelo óxido nítrico, que reduz a resistência vascular periférica e leva ao "underfilling" arterial. Essa vasodilatação é o ponto de partida para a ativação dos sistemas vasoconstritores (SRAA, simpático, vasopressina) que, em fases avançadas, causam vasoconstrição renal — mas não esplâncnica. A banca inverteu o território vascular.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a encefalopatia hepática ocorre "sem a participação de outros mediadores inflamatórios". Isso é falso: além da amônia, participam citocinas inflamatórias (que ativam o endotélio e alteram a função microglial), espécies reativas de oxigênio e a redução do fluxo sanguíneo cerebral. A amônia é o principal agente, mas não o único — a inflamação sistêmica é um cofator importante na gênese da encefalopatia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a disfunção imunológica da cirrose é "decorrente de uma resposta descontrolada a infecção bacteriana, levando à SIRS". O erro está na exclusividade: a disfunção imunológica na cirrose envolve tanto imunodeficiência (menor capacidade de combater infecções) quanto uma resposta inflamatória exacerbada quando há infecção. A SIRS é uma consequência possível, mas não define a disfunção imunológica como um todo. Além disso, a translocação bacteriana e a inflamação sistêmica podem ocorrer mesmo sem infecção clínica evidente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que o comprometimento renal relacionado à cirrose é decorrente da ação de citocinas inflamatórias sobre a microvasculatura renal, entre outros fatores. Isso está correto: a síndrome hepatorrenal envolve vasoconstrição renal intensa, que resulta da ativação de sistemas vasoconstritores (SRAA, simpático, vasopressina) em resposta à vasodilatação esplâncnica, mas também da ação de citocinas inflamatórias (como TNF e IL-6) que causam disfunção endotelial e reduzem a perfusão renal. O termo "entre outros fatores" torna a afirmação ainda mais precisa, pois reconhece a multifatoriedade do mecanismo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que na inflamação sistêmica relacionada à cirrose "não se observa aumento da permeabilidade intestinal". O correto é o contrário: há aumento da permeabilidade intestinal na cirrose, devido à congestão portal, alteração da barreira mucosa e disbiose. Isso permite a translocação bacteriana, que é um dos principais gatilhos da inflamação sistêmica e das complicações infecciosas. A banca inverteu o sentido do fenômeno.
Gabarito: letra D