Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diarreia inflamatória crônica: retocolite ulcerativa × doença de Crohn

Gabarito: letra A. O quadro de diarreia mucossanguinolenta com tenesmo, urgência evacuatória e evacuação incompleta, com duração de 4 semanas (crônica), sem febre ou perda ponderal, em paciente jovem, é o padrão clássico de retocolite ulcerativa idiopática — doença inflamatória intestinal que acomete tipicamente o reto e o cólon distal, causando diarreia baixa inflamatória. A distinção central está na localização e no padrão de acometimento: a retocolite ulcerativa é contínua e restrita ao cólon, enquanto a doença de Crohn é segmentar e pode afetar qualquer parte do trato digestório, frequentemente com sintomas sistêmicos e doença perianal.

A diarreia é classificada conforme a duração: aguda (≤ 14 dias), persistente (> 14 dias) e crônica (> 30 dias). O caso apresenta 4 semanas de evolução, o que o enquadra como diarreia crônica. A presença de sangue, muco, tenesmo e urgência evacuatória caracteriza a diarreia baixa inflamatória, típica de doenças do cólon distal e reto. A ausência de febre, toxemia e perda ponderal, somada à ausência de doença perianal, afasta as principais causas infecciosas agudas e aponta para doença inflamatória intestinal crônica, sendo a retocolite ulcerativa a apresentação mais compatível.

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional, sem inflamação ou sangramento, e o diagnóstico exige critérios clínicos específicos (dor abdominal recorrente associada à defecação ou alteração do hábito intestinal), não cursando com diarreia sanguinolenta. A gastroenterocolite infecciosa e a giardíase são causas de diarreia aguda, geralmente autolimitadas, com febre e sintomas sistêmicos, e a giardíase cursa com diarreia aquosa, não sanguinolenta. A doença de Crohn, embora seja doença inflamatória intestinal, apresenta padrão segmentar, pode acometer qualquer parte do tubo digestivo e frequentemente cursa com dor abdominal, perda de peso, fístulas e doença perianal — achados ausentes no caso.

A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória crônica que se inicia no reto e se estende de forma contínua e proximal pelo cólon. Quando o reto e a região retossigmoideia estão envolvidos, os pacientes apresentam diarreia sanguinolenta, urgência retal e tenesmo — exatamente o quadro descrito. A ausência de comprometimento perianal e a preservação do estado geral reforçam o diagnóstico. A colonoscopia com biópsias é o exame confirmatório, mostrando inflamação contínua a partir do reto, sem áreas de mucosa normal entre as lesões (diferente da doença de Crohn, que é segmentar).

A doença de Crohn, por sua vez, é uma doença inflamatória transmural que pode acometer qualquer segmento do trato digestório, da boca ao ânus. O padrão é segmentar, com áreas de mucosa normal entre as lesões ("pulos"), e frequentemente há envolvimento do íleo terminal. As manifestações típicas incluem dor abdominal, diarreia (nem sempre sanguinolenta), perda de peso, fístulas, abscessos e doença perianal (fissuras, fístulas, abscessos). A presença de úlceras orais, fístulas e doença perianal são fortes indicadores de Crohn. No caso, a ausência desses achados e o padrão de acometimento retal contínuo favorecem a retocolite ulcerativa.

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional caracterizado por dor abdominal recorrente associada à defecação ou à alteração do hábito intestinal, sem evidência de doença orgânica. Os critérios diagnósticos (Roma IV) exigem dor abdominal recorrente, em média pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a duas ou mais das seguintes características: relacionada à defecação, associada à alteração na frequência evacuatória ou associada à alteração na forma das fezes. A SII não causa diarreia sanguinolenta, febre, perda de peso ou sinais de inflamação — elementos presentes no caso, o que a exclui.

A gastroenterocolite infecciosa é uma causa de diarreia aguda, geralmente de instalação abrupta, com febre, dor abdominal e, por vezes, sangue nas fezes. As causas bacterianas enteroinvasivas (Shigella, Salmonella, Campylobacter) podem cursar com disenteria, mas o quadro é agudo, autolimitado e frequentemente acompanhado de febre e toxemia. A duração de 4 semanas, sem febre e sem melhora espontânea, afasta a etiologia infecciosa aguda como causa principal. A giardíase é uma parasitose que causa diarreia aquosa, com esteatorreia e má absorção, sem sangue ou muco — não se encaixa no quadro disentérico apresentado.

A pegadinha desta questão está na distinção entre as duas doenças inflamatórias intestinais: retocolite ulcerativa e doença de Crohn. A banca explora a confusão entre elas, oferecendo a doença de Crohn como distrator. O aluno deve atentar para os sinais que diferenciam as duas: a retocolite ulcerativa é contínua, restrita ao cólon, com acometimento retal quase sempre presente, e cursa com diarreia sanguinolenta, tenesmo e urgência; a doença de Crohn é segmentar, pode acometer qualquer parte do trato digestório, e frequentemente apresenta doença perianal, fístulas e perda de peso. A ausência de doença perianal e o padrão de acometimento retal contínuo são decisivos para o diagnóstico de retocolite ulcerativa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A retocolite ulcerativa idiopática é a doença inflamatória intestinal que mais se encaixa no quadro: diarreia mucossanguinolenta, tenesmo, urgência evacuatória e evacuação incompleta, com duração crônica (4 semanas), sem febre ou perda ponderal. A doença acomete tipicamente o reto e o cólon distal, causando diarreia baixa inflamatória. A ausência de doença perianal e o padrão de acometimento contínuo a partir do reto são características da doença. O diagnóstico é clínico e confirmado por colonoscopia com biópsias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional, sem inflamação ou sangramento. O quadro descrito apresenta diarreia sanguinolenta, tenesmo e urgência — sinais de alarme que excluem o diagnóstico de SII. A SII cursa com dor abdominal associada à defecação e alteração do hábito intestinal, mas sem sangue, muco (em excesso), febre ou perda de peso. A presença de sangue e muco em quantidade significativa, como no caso, é um critério de exclusão para SII.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal que pode acometer qualquer parte do trato digestório, com padrão segmentar e transmural. Embora possa causar diarreia sanguinolenta, o quadro típico inclui dor abdominal, perda de peso, fístulas e doença perianal — achados ausentes no caso. A ausência de doença perianal, a preservação do estado geral e o padrão de acometimento retal contínuo favorecem a retocolite ulcerativa em vez de Crohn. A doença de Crohn frequentemente acomete o íleo terminal, o que não é mencionado no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastroenterocolite infecciosa é uma causa de diarreia aguda (≤ 14 dias), geralmente de instalação abrupta, com febre, dor abdominal e, por vezes, sangue nas fezes. O quadro descrito tem duração de 4 semanas (crônica), sem febre ou toxemia, o que afasta a etiologia infecciosa aguda como causa principal. As causas bacterianas enteroinvasivas podem causar disenteria, mas o curso é autolimitado e frequentemente acompanhado de febre. A cronicidade e a ausência de sintomas sistêmicos apontam para doença inflamatória intestinal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A giardíase é uma parasitose que causa diarreia aquosa, com esteatorreia e má absorção, sem sangue ou muco. O quadro descrito apresenta diarreia mucossanguinolenta, tenesmo e urgência — características de diarreia baixa inflamatória, não compatíveis com giardíase. A giardíase acomete o intestino delgado, causando diarreia alta, com fezes volumosas e gordurosas, sem sangue. A ausência de esteatorreia e a presença de sangue e muco excluem o diagnóstico.

Gabarito: letra A — retocolite ulcerativa idiopática.