Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Insuficiência cardíaca na infância: miocardite viral aguda

Gabarito: letra C. O quadro clínico — lactente com cansaço e sudorese às mamadas, taquicardia, taquipneia, pulsos finos, extremidades frias, enchimento capilar lentificado, crepitações pulmonares, hepatomegalia e cardiomegalia com congestão pulmonar ao raio-X — configura insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de instalação aguda, e o antecedente de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) em lactente aponta fortemente para miocardite viral aguda como etiologia. O diagnóstico diferencial com bronquiolite é o ponto central da questão, e a presença de sinais de baixo débito e congestão sistêmica/pulmonar simultâneos é o que afasta a doença respiratória pura.

A insuficiência cardíaca (IC) é a síndrome clínica resultante da incapacidade do coração de bombear sangue de forma adequada às demandas metabólicas do organismo, ou de fazê-lo apenas com pressões de enchimento elevadas. No lactente, as manifestações são diferentes das do adulto: em vez de dispneia aos esforços e edema de membros inferiores, o quadro se expressa por dificuldade de alimentação (cansaço e sudorese às mamadas), irritabilidade, taquipneia, taquicardia e, nos casos mais graves, sinais de choque cardiogênico, como pulsos finos, extremidades frias e enchimento capilar lentificado. A hepatomegalia é um sinal precoce e importante de congestão venosa sistêmica na criança, e as crepitações pulmonares indicam congestão pulmonar (edema intersticial/alveolar). A radiografia de tórax com aumento da área cardíaca e congestão pulmonar confirma o diagnóstico de IC.

A miocardite viral aguda é a causa mais comum de IC de início agudo em lactentes e crianças previamente hígidas. Os vírus mais frequentemente implicados são os enterovírus (especialmente o Coxsackie B), adenovírus, parvovírus B19 e, mais recentemente, o SARS-CoV-2. A história típica é de um pródromo viral (IVAS, febre, mialgia) seguido, dias depois, por sintomas de IC de instalação rápida. O mecanismo envolve lesão direta dos cardiomiócitos pelo vírus e resposta inflamatória imune, levando a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O diagnóstico é clínico, apoiado por exames complementares (elevação de troponina, alterações eletrocardiográficas, disfunção ao ecocardiograma), e o tratamento é de suporte, com medidas para IC e, em casos graves, suporte circulatório.

O grande desafio diagnóstico, e a pegadinha central desta questão, é a diferenciação entre miocardite e bronquiolite viral aguda, ambas comuns em lactentes e ambas com pródromo de IVAS. A bronquiolite é uma doença respiratória viral que cursa com sibilância, hiperinsuflação pulmonar e desconforto respiratório, mas não cursa com hepatomegalia, cardiomegalia ou sinais de baixo débito (pulsos finos, extremidades frias, enchimento capilar lentificado). A presença de hepatomegalia a 4 cm do RCD e cardiomegalia ao raio-X são os achados que praticamente fecham o diagnóstico de IC e afastam a bronquiolite. Além disso, a sudorese intensa às mamadas é um sintoma clássico de IC no lactente, não de bronquiolite. A banca explora exatamente essa confusão: o lactente com IVAS prévia e desconforto respiratório pode parecer bronquiolite, mas os sinais de congestão sistêmica e baixo débito apontam para o coração.

Outros diagnósticos diferenciais importantes de IC no lactente incluem as cardiopatias congênitas (especialmente as que cursam com shunt esquerda-direita, como a comunicação interventricular e a persistência do canal arterial, que causam IC por hiperfluxo pulmonar), a coarctação de aorta (que se apresenta com hipertensão arterial nos membros superiores e pulsos femorais fracos ou ausentes, além de sinais de IC), e as miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, restritiva). A anemia grave pode causar IC de alto débito, mas o quadro típico é de sopro sistólico, palidez intensa e, no lactente, geralmente associada a deficiência de ferro; a ausência de cardiomegalia importante e o padrão de congestão são menos proeminentes. A cardiomiopatia restritiva é rara em lactentes e cursa com disfunção diastólica, mas o quadro agudo com baixo débito é mais típico de miocardite.

Guarde o critério decisivo: sinais de congestão sistêmica (hepatomegalia) + congestão pulmonar (crepitações) + baixo débito (pulsos finos, extremidades frias, TEC lentificado) + cardiomegalia ao raio-X = insuficiência cardíaca. E, em lactente com pródromo viral, a causa mais provável de IC aguda é a miocardite viral. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A bronquiolite viral aguda é uma infecção respiratória que cursa com sibilância, hiperinsuflação e desconforto respiratório, mas não causa hepatomegalia, cardiomegalia ou sinais de baixo débito. O lactente do caso tem fígado palpável a 4 cm do RCD e aumento da área cardíaca ao raio-X, achados que indicam IC e afastam bronquiolite. A sudorese intensa às mamadas também é típica de IC, não de bronquiolite. A banca explora a confusão entre as duas doenças, ambas com pródromo de IVAS em lactente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A coarctação de aorta descompensada pode causar IC no lactente, mas o quadro típico inclui hipertensão arterial nos membros superiores e pulsos femorais fracos ou ausentes, além de sopro cardíaco. Esses achados não são descritos no caso. A coarctação é uma cardiopatia congênita que se apresenta com IC, mas a história de pródromo viral e o quadro agudo em lactente previamente hígido apontam mais para miocardite. Além disso, a coarctação geralmente se manifesta no período neonatal ou nos primeiros meses, com sinais de choque cardiogênico, mas a ausência de diferença de pulsos entre membros superiores e inferiores no exame descrito torna essa hipótese menos provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miocardite viral aguda é a principal hipótese diagnóstica. O lactente apresenta pródromo de IVAS, seguido de IC aguda com sinais de congestão pulmonar (crepitações, taquipneia, saturação 88%), congestão sistêmica (hepatomegalia a 4 cm do RCD) e baixo débito (pulsos finos, extremidades frias, TEC de 5 segundos, taquicardia). A radiografia com cardiomegalia e congestão pulmonar confirma o diagnóstico. A associação de pródromo viral com IC aguda em lactente é o cenário clássico de miocardite viral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia restritiva é uma doença rara em lactentes, caracterizada por disfunção diastólica com átrios dilatados e ventrículos de tamanho normal ou reduzido. O quadro clínico é de IC, mas a instalação é geralmente insidiosa, com sinais de congestão predominantes, e não há o pródromo viral típico. A apresentação aguda com baixo débito e cardiomegalia importante é mais compatível com miocardite ou cardiomiopatia dilatada. Além disso, a cardiomiopatia restritiva é uma causa muito menos comum de IC aguda em lactentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca de alto débito secundária à anemia grave pode ocorrer em lactentes, mas o quadro típico inclui palidez intensa, sopro sistólico e taquicardia, com sinais de IC hiperdinâmica. No caso, a palidez está presente, mas a hepatomegalia importante, as crepitações pulmonares e a cardiomegalia ao raio-X são mais compatíveis com IC por disfunção miocárdica (miocardite). Além disso, a anemia grave geralmente cursa com sopro sistólico e pulsos amplos (alto débito), não com pulsos finos e extremidades frias (baixo débito). A ausência de dados laboratoriais de anemia e o quadro agudo com pródromo viral reforçam a miocardite como principal hipótese.

Gabarito: letra C — miocardite viral aguda, pela combinação de pródromo viral, IC aguda com congestão pulmonar e sistêmica, e baixo débito.