Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Cetoacidose diabética em pediatria: manejo inicial do choque

Gabarito: letra A. A paciente apresenta cetoacidose diabética (CAD) com choque hipovolêmico — glicemia de 480 mg/dL, pH 7,09, HCO₃ 9,9 mEq/L, ânion gap elevado (24,1), potássio 6,9 mEq/L e sinais de má perfusão que persistem após a primeira expansão. A conduta imediata é nova expansão volêmica com soro fisiológico 20 mL/kg em 30 minutos, pois a reposição volêmica é a prioridade absoluta no choque, antes de qualquer outra medida. As demais alternativas apresentam intervenções que, embora façam parte do tratamento da CAD, não são a conduta imediata neste momento ou estão com indicações/posologias incorretas.

A cetoacidose diabética é uma emergência metabólica caracterizada pela tríade hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap elevado e cetose. Na criança, o quadro clássico inclui poliúria, polidipsia, perda de peso, dor abdominal, náuseas e vômitos — exatamente o que a paciente apresenta. A dor abdominal é um sintoma frequente e muitas vezes confunde o diagnóstico com abdome agudo, mas a presença de hiperglicemia e acidose metabólica grave confirma a CAD. O estresse metabólico leva à liberação de hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas), que aumentam a produção hepática de glicose e a lipólise, gerando corpos cetônicos e acidose.

O ponto central do manejo inicial é a reposição volêmica agressiva. A desidratação na CAD é tipicamente hiponatrêmica ou isotônica, e a perda de volume é significativa — pode chegar a 10% do peso corporal. A criança chega com sinais de choque: taquicardia, taquipneia, extremidades frias, diminuição da perfusão periférica e desidratação. A primeira expansão com 20 mL/kg de soro fisiológico em 20 minutos é o passo inicial, mas a paciente mantém sinais de desidratação e má perfusão, o que indica que o volume ainda é insuficiente. A diurese abundante após a expansão não significa que a volemia está adequada — na verdade, reflete a glicosúria osmótica, que puxa água para a urina. Portanto, a conduta correta é repetir a expansão volêmica, agora em 30 minutos, para continuar restaurando a perfusão tecidual.

A sequência do manejo da CAD em pediatria segue uma ordem rígida: 1º volume, 2º insulina, 3º potássio, 4º correção da acidose (se necessário). A reposição volêmica vem sempre primeiro, porque a insulina só funciona se houver perfusão tecidual adequada — sem volume, a insulina não chega aos tecidos e a glicose não é captada. Além disso, a correção da acidose com bicarbonato é reservada para casos específicos (pH < 6,9 ou acidose láctica grave com comprometimento hemodinâmico), e a hipercalemia inicial costuma ser um artefato da acidose — o potássio sai das células em troca de hidrogênio, e tende a normalizar com a correção do pH e a ação da insulina. A hiperglicemia, por sua vez, não é tratada com insulina em bolus, mas com infusão contínua após a expansão volêmica.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente está em choque hipovolêmico, não em choque séptico. A taquicardia, a taquipneia e a má perfusão são sinais de choque, mas a causa é a desidratação grave da CAD, não uma infecção. A febre está ausente, e a proteína C reativa e a hemocultura ainda estão em análise — não há evidência de sepse. O potássio elevado (6,9 mEq/L) é um distrator: na CAD, a hipercalemia é comum no início, mas não é tratada com gluconato de cálcio de rotina, pois o potássio tende a cair com a correção da acidose e a administração de insulina. O cálcio está normal (8,7 mg/dL), o que reforça que não há indicação de gluconato de cálcio.

Guarde a sequência do manejo da CAD: volume → insulina → potássio → bicarbonato (se pH < 6,9). É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem — a letra A é a única que respeita o primeiro passo, enquanto as demais antecipam etapas que só vêm depois da reposição volêmica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente mantém sinais de desidratação, taquicardia, taquipneia e má perfusão periférica após a primeira expansão com 20 mL/kg em 20 minutos. Isso indica que o volume intravascular ainda é insuficiente para restaurar a perfusão tecidual. A conduta correta é repetir a expansão com soro fisiológico 20 mL/kg em 30 minutos, conforme as diretrizes de reanimação volêmica no choque hipovolêmico. A diurese abundante não deve ser interpretada como sinal de volemia adequada — na CAD, a glicosúria osmótica mantém a diurese mesmo com depleção de volume. A reposição volêmica é a prioridade absoluta, pois sem perfusão adequada a insulina não consegue agir e a acidose não se corrige.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere ceftriaxone 100 mg/kg pela suspeita de choque séptico. No entanto, a paciente não apresenta febre, e os marcadores inflamatórios (PCR e hemocultura) ainda estão em análise. O quadro é compatível com choque hipovolêmico secundário à CAD, não com sepse. A antibioticoterapia empírica só está indicada se houver suspeita clínica de infecção — o que não é o caso aqui. Além disso, a prioridade no choque hipovolêmico é a reposição de volume, não o antibiótico. A banca explora a confusão entre choque hipovolêmico e choque séptico, que podem apresentar sinais semelhantes (taquicardia, má perfusão), mas a ausência de febre e o contexto metabólico apontam claramente para a CAD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe correção com bicarbonato de sódio 8,4% diluído em soro fisiológico em 1 hora devido à acidose grave. Na CAD, a acidose metabólica é causada pela produção de corpos cetônicos, e a correção é feita com insulina e hidratação, não com bicarbonato. O uso de bicarbonato é reservado para casos específicos: pH < 6,9 ou acidose láctica grave com comprometimento hemodinâmico. Nesta paciente, o pH é 7,09, o que não atinge o limiar para bicarbonato. Além disso, a administração de bicarbonato pode causar hipocalemia, hipocalcemia e acidose paradoxal do líquido cefalorraquidiano, piorando o quadro. A conduta correta é continuar a reposição volêmica e iniciar insulina, que corrige a acidose ao interromper a cetogênese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere insulina regular simples 0,1 U/kg em 1 hora devido à hiperglicemia. Na CAD, a insulina é administrada em infusão contínua (0,05–0,1 U/kg/h), não em bolus, e somente após a reposição volêmica inicial. A paciente ainda está em choque hipovolêmico, e a insulina sem volume adequado não consegue agir — a glicose não é captada pelas células sem perfusão tecidual. Além disso, a insulina em bolus pode causar queda rápida da glicemia e hipocalemia, aumentando o risco de arritmias. A sequência correta é: expansão volêmica → insulina em infusão contínua. A letra D antecipa a insulina, ignorando a prioridade do volume.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa propõe gluconato de cálcio 10% 0,5 mL/kg em 10 minutos pela presença de hipercalemia. Na CAD, a hipercalemia inicial é um artefato da acidose — o potássio sai das células em troca de hidrogênio. Com a correção do pH (via insulina e hidratação), o potássio tende a normalizar. O gluconato de cálcio é indicado apenas para hipercalemia com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento do QRS), o que não é descrito no caso. Além disso, o cálcio sérico está normal (8,7 mg/dL), e a administração de cálcio pode ser prejudicial. A conduta correta é tratar a causa (acidose) e monitorar o potássio, não administrar cálcio de rotina.

Gabarito: letra A — nova expansão com soro fisiológico 20 mL/kg em 30 minutos, pela manutenção da desidratação e do choque hipovolêmico.