Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2026

Infecções urinárias na gestação: bacteriúria assintomática e pielonefrite

Gabarito: letra C. A chance global de pielonefrite na gestação é de 1% a 4%, conforme a literatura obstétrica. A alternativa correta espelha esse dado epidemiológico, enquanto as demais distorcem prevalências, condutas de rastreamento e indicações de tratamento — é exatamente nesses números e condutas que a questão se divide.

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana mais comum na gestação, e sua relevância clínica decorre do risco de complicações maternas e fetais. A gestante apresenta alterações fisiológicas que a tornam mais suscetível: estase urinária pela ação miorrelaxante da progesterona e compressão mecânica do útero sobre os ureteres, alterações físico-químicas da urina (maior conteúdo de glicose, aminoácidos e vitaminas), imunidade celular diminuída e refluxo vesicoureteral — este último considerado o principal fator. Essas mudanças explicam por que a bacteriúria assintomática, que afeta cerca de 10% das grávidas, não deve ser ignorada: se não tratada, 30% a 40% das gestantes desenvolvem ITU sintomática e 25% a 50% podem evoluir para pielonefrite.

A bacteriúria assintomática é definida pela presença de bactérias em contagens significativas na urocultura (≥ 100.000 UFC/mL), na ausência de sintomas urinários. Diferentemente da população geral, em que o rastreamento e o tratamento de rotina não são recomendados, na gestação há indicação formal de rastreamento na primeira consulta de pré-natal e tratamento das gestantes com cultura positiva. O tratamento reduz o risco de pielonefrite em cerca de 76% a 77% (NNT = 6-9), de parto prematuro em 66% (NNT = 7-49) e de baixo peso ao nascer em 36% (NNT = 13-102). As diretrizes da IDSA (2006, atualizadas em 2019) são claras: somente duas situações justificam rastreamento e tratamento da bacteriúria assintomática — gestantes (tratadas por 7 dias, com rastreamento periódico até o final da gestação) e pacientes submetidos a instrumentação do trato urinário (com antibiótico iniciado no pré-operatório).

A pielonefrite aguda é a complicação mais temida da ITU na gestação, pois associa-se a morbidade materna significativa e prematuridade. O diagnóstico é clínico, com febre, dor lombar ou em flanco, sinal de Giordano positivo e cilindros leucocitários. O tratamento da gestante com pielonefrite, em regra, exige internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa — não se aguarda sinais de piora clínica para iniciar a terapia parenteral, pois o risco de sepse e complicações obstétricas é alto. A escolha do antimicrobiano deve considerar o perfil de resistência local e a segurança na gestação, sendo opções comuns a nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e fosfomicina para ITU baixa; na pielonefrite, a via parenteral é a regra.

A banca explora aqui a confusão entre os números epidemiológicos e as condutas específicas da gestação. O candidato que memoriza que "a pielonefrite ocorre em 30% a 40% das gestantes com bacteriúria não tratada" pode marcar a alternativa D, mas ela se refere ao risco individual da gestante com bacteriúria, não à chance global na população de gestantes. Da mesma forma, a alternativa A contraria a recomendação formal de rastreamento universal na gestação, e a E inverte a conduta de internação imediata. Guarde a fronteira entre prevalência global (1% a 4%) e risco individual na bacteriúria não tratada (25% a 50%): é nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o rastreamento ativo de bacteriúria não precisa ser feito em gestantes assintomáticas de baixo risco. É exatamente o oposto: o rastreamento é recomendado para todas as gestantes, independentemente do risco obstétrico, na primeira consulta de pré-natal. A bacteriúria assintomática afeta cerca de 10% das grávidas e, se não tratada, evolui para pielonefrite em 25% a 50% dos casos. As diretrizes da IDSA indicam rastreamento e tratamento em gestantes, com urocultura de controle 1 semana após o término do tratamento e repetição mensal até o final da gestação. A banca troca a regra geral (não rastrear bacteriúria assintomática na população) pela exceção gestacional (rastrear e tratar).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a prevalência de bacteriúria se eleva na gestação, mas a chance de resolução espontânea é a mesma da mulher não gestante. A primeira parte está correta — a prevalência é maior na gestação (cerca de 10%) —, mas a segunda é falsa: a gestante tem menor chance de resolução espontânea, justamente pelas alterações fisiológicas que favorecem a persistência bacteriana (estase urinária, refluxo vesicoureteral, glicosúria). Além disso, a bacteriúria assintomática na gestação não deve ser deixada à resolução espontânea: há indicação formal de tratamento, pois o risco de complicações (pielonefrite, prematuridade, baixo peso ao nascer) é alto e o tratamento reduz significativamente esses desfechos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A chance global de pielonefrite na gestação é de 1% a 4%. Esse é o dado epidemiológico clássico: a pielonefrite aguda complica cerca de 1% a 2% de todas as gestações, podendo chegar a 4% em algumas séries. É um número distinto do risco individual da gestante com bacteriúria assintomática não tratada, que é de 25% a 50%. A alternativa está correta porque reproduz fielmente a prevalência global da doença na população de gestantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a chance de pielonefrite na gestante com bacteriúria é de 60% a 70%. O número está errado: entre gestantes com bacteriúria assintomática não tratada, 25% a 50% podem desenvolver pielonefrite. O valor de 60% a 70% não corresponde a nenhum dado da literatura. A banca provavelmente distorceu o percentual para confundir o candidato que memorizou o risco individual sem precisão. O dado correto: 30% a 40% desenvolvem ITU sintomática e 25% a 50% podem apresentar pielonefrite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que a gestante com pielonefrite só necessita iniciar antibioticoterapia intravenosa internada se houver sinais de piora clínica. É o oposto da conduta recomendada: a pielonefrite na gestação é indicação de internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa imediata, não se aguardando piora clínica. O risco de sepse, trabalho de parto prematuro e complicações obstétricas é alto, e o tratamento parenteral precoce é a regra. A banca inverte a lógica: em vez de tratar agressivamente desde o início, a alternativa sugere uma postura expectante, que é perigosa na gestação.

Gabarito: letra C — a chance global de pielonefrite na gestação é de 1% a 4%.