Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2026

Câncer de próstata: investigação diagnóstica

Gabarito: letra A. O paciente apresenta PSA de 3,7 ng/mL com relação livre/total de 5% e toque retal com nódulo em ápice direito — achados que indicam risco aumentado de câncer de próstata clinicamente significativo. A conduta adequada é a ressonância magnética multiparamétrica de próstata para caracterizar a lesão e guiar a biópsia, conforme as diretrizes atuais de investigação do câncer de próstata.

O câncer de próstata é o segundo tumor mais comum em homens no Brasil, e sua investigação começa com a suspeita clínica baseada no toque retal (TR) e no PSA. O TR é um exame fundamental: a presença de nódulo endurecido, assimétrica ou irregularidade prostática aumenta significativamente a probabilidade de doença. No caso, o nódulo em ápice direito é um achado de alerta que, somado à relação livre/total de PSA de 5% (muito baixa, já que valores < 10% são sugestivos de malignidade), configura um cenário de alto risco que não pode ser ignorado.

A ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) tornou-se peça central na investigação do câncer de próstata. Ela permite visualizar lesões suspeitas (classificadas pelo sistema PI-RADS), avaliar extensão local da doença e, principalmente, guiar a biópsia por fusão de imagens, aumentando a detecção de câncer clinicamente significativo e reduzindo o diagnóstico de tumores indolentes. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e da European Association of Urology recomendam a RMmp antes da biópsia em pacientes com suspeita clínica, especialmente quando há TR alterado ou PSA elevado com relação livre/total baixa.

A conduta de "repetir o PSA em três meses" seria aceitável apenas em casos de PSA pouco elevado (até 10 ng/mL) sem outros fatores de risco, como TR normal e relação livre/total preservada. Aqui, o TR alterado e a relação livre/total de 5% já indicam necessidade de investigação imediata, não de observação. Da mesma forma, "solicitar urina I e urocultura" para descartar prostatite seria razoável se houvesse sintomas sugestivos de infecção (febre, disúria, dor perineal), o que não é o caso — o paciente tem apenas sintomas obstrutivos e irritativos compatíveis com HPB, e o nódulo ao TR não é explicado por prostatite. O "estudo urodinâmico" é reservado para casos de obstrução infravesical com dúvida diagnóstica ou falha terapêutica, não para investigação de nódulo prostático. E "iniciar terapia combinada" (alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase) trata os sintomas de HPB, mas não aborda a suspeita de câncer — seria um erro grave iniciar tratamento sem investigar o nódulo.

A chave desta questão é reconhecer que o nódulo ao TR é um sinal de alerta que, combinado com a relação livre/total de PSA de 5%, impõe investigação imediata com RMmp. As demais alternativas são condutas que poderiam ser consideradas em outros contextos, mas não diante de um nódulo palpável. Guarde este raciocínio: TR alterado + relação livre/total baixa = investigação com imagem, não observação.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética multiparamétrica é a conduta mais adequada. O paciente tem nódulo ao TR (achado de alto risco) e relação livre/total de PSA de 5% (fortemente sugestiva de malignidade). A RMmp permite caracterizar a lesão, classificá-la pelo sistema PI-RADS e guiar a biópsia por fusão, aumentando a acurácia diagnóstica. É o padrão atual de investigação antes da biópsia prostática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir o PSA em três meses seria uma conduta de observação, aceitável apenas para valores pouco elevados (até 10 ng/mL) sem outros fatores de risco. No caso, o TR alterado e a relação livre/total de 5% já indicam necessidade de investigação imediata. A repetição do PSA atrasaria o diagnóstico de um possível câncer clinicamente significativo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar urina I e urocultura para descartar prostatite seria razoável se houvesse sintomas de infecção (febre, disúria, dor perineal, próstata dolorosa ao TR). O paciente tem apenas sintomas obstrutivos e irritativos compatíveis com HPB, e o nódulo ao TR não é explicado por prostatite. A prostatite pode elevar o PSA, mas não justifica a presença de nódulo endurecido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O estudo urodinâmico avalia a função vesical e a obstrução infravesical, sendo indicado em casos de dúvida diagnóstica, falha terapêutica ou suspeita de disfunção neurogênica. Não é um exame para investigar nódulo prostático ou suspeita de câncer. Sua solicitação aqui seria um erro de indicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar terapia combinada (alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase) trata os sintomas de HPB, mas não aborda a suspeita de câncer de próstata. O paciente tem um nódulo ao TR e relação livre/total de PSA de 5%, o que exige investigação imediata. Iniciar tratamento sem investigar seria um erro grave, pois poderia mascarar sintomas e atrasar o diagnóstico.

Gabarito: letra A