Em pacientes portadores de neoplasia renal localizada, em bom estado geral, candidatos ao tratamento cirúrgico, podemos afirmar que
Anefrectomia radical associada à linfadenectomia deve ser realizada sempre que possível, pois melhora o prognóstico oncológico.
Bcirurgia preservadora de parênquima (nefrectomia parcial) deve ser realizada sempre que possível, mesmo que, para tal, seja necessário optar por técnica aberta em casos mais complexos, pois apresentam resultados oncológicos aceitáveis em longo prazo.
Cadrenalectomia ipsilateral deve ser realizada em todos os casos de neoplasia renal em polo superior.
Dpresença de trombo tumoral em veia renal não contraindica nefrectomia parcial.
Etécnicas ablativas são a escolha preferencial em lesões centrais próximas ao sistema coletor e pedículo renal.
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GabaritoB — cirurgia preservadora de parênquima (nefrectomia parcial) deve ser realizada sempre que possível, mesmo que, para tal, seja necessário optar por técnica aberta em casos mais complexos, pois apresentam resultados oncológicos aceitáveis em longo prazo.
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Tratamento cirúrgico da neoplasia renal localizada
Gabarito: letra B. Em pacientes com neoplasia renal localizada e bom estado geral, a nefrectomia parcial (cirurgia preservadora de parênquima) deve ser preferida sempre que tecnicamente possível, mesmo que exija técnica aberta em casos complexos, pois oferece resultados oncológicos equivalentes à nefrectomia radical em longo prazo, com a vantagem de preservar a função renal. Essa conduta é o padrão atual para tumores T1a e, cada vez mais, para T1b, conforme diretrizes de urologia (EAU/AUA).
A neoplasia renal mais comum é o carcinoma de células renais (CCR), tumor sólido que, quando localizado, tem tratamento curativo essencialmente cirúrgico. A grande virada de paradigma nas últimas décadas foi a consolidação da cirurgia preservadora de néfrons (nefrectomia parcial) como opção preferencial para tumores pequenos (≤ 4 cm, estágio T1a) e, em centros experientes, para tumores de 4–7 cm (T1b), desde que a anatomia permita ressecção com margens negativas e volume renal remanescente adequado. Os estudos comparativos mostram que a sobrevida oncológica é equivalente entre nefrectomia parcial e radical para esses estágios, mas a parcial reduz o risco de doença renal crônica e de eventos cardiovasculares associados à perda de função renal — daí a recomendação de priorizá-la sempre que possível.
A escolha da via de acesso (laparoscópica, robótica ou aberta) é secundária ao objetivo de preservar parênquima: em tumores complexos (endofíticos, centrais, próximos ao hilo), a técnica aberta pode ser necessária para garantir margens negativas e reconstrução adequada, e isso não é uma falha — é a aplicação correta do princípio. A banca explora exatamente essa inversão: o candidato pode achar que "cirurgia aberta" é sinônimo de "pior resultado", quando na verdade o que importa é a preservação do parênquima, não a via de acesso.
Outros pontos centrais do manejo: a linfadenectomia não é rotina e não melhora sobrevida; a adrenalectomia ipsilateral só é indicada quando há suspeita de invasão adrenal; a presença de trombo tumoral em veia renal é indicação de nefrectomia radical (com trombectomia), não de parcial; e as técnicas ablativas (crioterapia, radiofrequência) são reservadas a pacientes com contraindicação cirúrgica ou tumores pequenos (< 3 cm) periféricos, não a lesões centrais.
A pegadinha central desta questão é a troca de indicações: a banca oferece condutas que já foram defendidas no passado (linfadenectomia de rotina, adrenalectomia sistemática) ou que são aplicáveis a contextos diferentes (ablação para lesões centrais), para testar se o candidato domina o algoritmo atual. Guarde o critério decisivo: tumor localizado + bom estado geral → priorizar nefrectomia parcial, independentemente da via de acesso.
Procedimento
Indicação correta
Situação em que é aplicável
Nefrectomia parcial
Tumores localizados (T1a/T1b), sempre que tecnicamente viável
Preservar parênquima; via aberta é aceitável em casos complexos
Linfadenectomia
Não é rotina; não melhora sobrevida
Apenas se linfonodos suspeitos (papel estadiador)
Adrenalectomia ipsilateral
Apenas se invasão direta ou suspeita de metástase adrenal
Tumor em polo superior, mas sem invasão → preservar
Nefrectomia radical + trombectomia
Trombo tumoral em veia renal
Contraindica nefrectomia parcial
Técnicas ablativas
Tumores pequenos (< 3 cm) e periféricos
Contraindicadas em lesões centrais próximas ao sistema coletor/pedículo
Nefrectomia parcial (T1a/T1b): Preserva função renal; Resultado oncológico equivalente; Via de acesso é secundária (Aberta em casos complexos, Laparoscópica/robótica); Contraindicações (Trombo tumoral em veia renal, Lesão central (prefere ablação? não — cirurgia))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A linfadenectomia não deve ser realizada de rotina na nefrectomia radical. Ela não confere benefício oncológico (não melhora sobrevida) e aumenta a morbidade. A linfadenectomia só é considerada em casos selecionados, como linfonodos clinicamente suspeitos, e mesmo assim com papel mais estadiador do que terapêutico. A alternativa erra ao afirmar que "melhora o prognóstico oncológico" — a evidência atual não sustenta esse benefício.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A nefrectomia parcial é a cirurgia de escolha para tumores renais localizados sempre que tecnicamente viável, pois oferece resultados oncológicos equivalentes à nefrectomia radical em longo prazo, com a vantagem de preservar a função renal. Em casos complexos, a técnica aberta pode ser necessária e é plenamente aceitável — o que importa é a preservação do parênquima, não a via de acesso. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes atuais.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A adrenalectomia ipsilateral não é indicada em todos os casos de tumor em polo superior. A suprarrenal deve ser preservada, a menos que haja invasão direta ou suspeita de metástase adrenal. A ressecção adrenal de rotina não traz benefício oncológico e expõe o paciente a risco de insuficiência adrenal. A alternativa generaliza indevidamente uma conduta que só se aplica a casos específicos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A presença de trombo tumoral em veia renal é uma contraindicação clássica à nefrectomia parcial. Nesses casos, o tratamento padrão é a nefrectomia radical com trombectomia (retirada do trombo), pois a parcial não permite ressecção oncológica adequada. A alternativa inverte a lógica: trombo venoso é indicação de cirurgia radical, não de preservação de parênquima.
Alternativa E — ❌ Incorreta
As técnicas ablativas (crioterapia, radiofrequência) são indicadas para tumores pequenos (< 3 cm) e periféricos, em pacientes com contraindicação cirúrgica ou comorbidades significativas. Em lesões centrais próximas ao sistema coletor e pedículo renal, a ablação é contraindicada pelo alto risco de lesão de estruturas adjacentes e de recorrência local. A alternativa troca a indicação: lesões centrais são justamente as que mais se beneficiam de cirurgia (parcial ou radical), não de ablação.