Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2026

Disfunção vesical neurogênica e nível da lesão neurológica

Gabarito: letra E. As lesões medulares infrapontinas (suprassacrais) cursam com dissinergia vésico-esfincteriana, gerando elevadas pressões intravesicais tanto no armazenamento quanto no esvaziamento, o que confere maior risco ao trato urinário superior. Essa é a correlação fisiopatológica clássica entre o nível da lesão neurológica e o padrão de disfunção vesical.

A disfunção vesical neurogênica é uma alteração do funcionamento da bexiga e do esfíncter uretral decorrente de uma lesão em algum ponto do sistema nervoso que controla a micção. O controle neurológico da micção envolve uma complexa integração entre o sistema nervoso central (cérebro e tronco encefálico), a medula espinhal e os nervos periféricos. O centro pontino da micção, localizado no tronco encefálico, coordena a contração do detrusor (músculo da bexiga) com o relaxamento do esfíncter uretral, permitindo o esvaziamento eficiente. A medula espinhal, por sua vez, transmite os comandos entre o centro pontino e a bexiga, e também abriga os centros espinhais da micção (simpático e parassimpático).

A correlação entre o nível da lesão e o padrão de disfunção vesical é um dos pilares da urologia funcional. Lesões acima do centro pontino (suprapontinas) interrompem a inibição cortical sobre o reflexo de micção, resultando em detrusor hiperativo, mas com esfíncter coordenado (sem dissinergia), pois o centro pontino permanece íntegro. Lesões entre o centro pontino e a medula sacral (infrapontinas suprassacrais) interrompem a coordenação pontina, gerando dissinergia vésico-esfincteriana — o detrusor contrai contra um esfíncter que não relaxa, elevando as pressões intravesicais. Lesões na medula sacral ou nos nervos periféricos (infrassacrais) interrompem o arco reflexo, resultando em detrusor hipoativo ou arreflexo, com esfíncter geralmente hipoativo.

A distinção crucial é entre lesões suprassacrais e infrassacrais: nas primeiras, o arco reflexo está preservado, mas a coordenação central está perdida, gerando hiperatividade e dissinergia; nas segundas, o arco reflexo está interrompido, gerando hipoatividade. Essa diferença explica por que as lesões suprassacrais são mais deletérias para o trato urinário superior: as altas pressões intravesicais durante o armazenamento e o esvaziamento podem causar refluxo vesicoureteral, hidronefrose e deterioração da função renal.

A pegadinha da banca está em inverter os padrões de atividade do detrusor e do esfíncter, ou em atribuir a lesões agudas um mecanismo que não corresponde. O choque medular, por exemplo, é uma fase transitória de arreflexia que ocorre logo após a lesão, caracterizada por retenção urinária com detrusor hipoativo, e não por dissinergia. Guarde a fronteira entre os níveis de lesão e seus padrões urodinâmicos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que lesões suprapontinas cursam com detrusor hiperativo e esfíncter hiperativo. O erro está no esfíncter: nas lesões suprapontinas, o centro pontino da micção está íntegro, portanto a coordenação entre detrusor e esfíncter é preservada. O padrão é detrusor hiperativo com esfíncter coordenado (sem dissinergia). A banca troca o esfíncter coordenado por hiperativo, confundindo o padrão suprapontino com o suprassacral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que lesões medulares infrapontinas suprassacrais cursam com detrusor hipoativo e esfíncter hiperativo. O erro está no detrusor: lesões suprassacrais preservam o arco reflexo sacral, portanto o detrusor é hiperativo, não hipoativo. O padrão correto é detrusor hiperativo com esfíncter hiperativo (dissinergia vésico-esfincteriana). A banca inverte o comportamento do detrusor, atribuindo-lhe hipoatividade, que é característica das lesões infrassacrais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que lesões infrassacrais cursam com detrusor normoativo e esfíncter hiperativo. O erro está no detrusor: lesões infrassacrais interrompem o arco reflexo sacral, resultando em detrusor hipoativo ou arreflexo, não normoativo. Além disso, o esfíncter tende a ser hipoativo, não hiperativo, pois a denervação afeta ambos. A banca atribui normoatividade ao detrusor, o que não corresponde à fisiopatologia das lesões infrassacrais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que lesões agudas se apresentam com choque medular, caracterizado por retenção urinária à custa de dissinergia vésico-esfincteriana. O erro está no mecanismo: o choque medular é uma fase de arreflexia transitória, com detrusor hipoativo e esfíncter hipoativo, resultando em retenção urinária por ausência de contração, não por dissinergia. A dissinergia é característica das lesões suprassacrais estabelecidas, não da fase aguda do choque medular. A banca troca o mecanismo da retenção no choque medular.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que lesões medulares infrapontinas apresentam maior risco para o trato urinário superior por elevadas pressões intravesicais durante o armazenamento e o esvaziamento. Isso está correto: lesões suprassacrais cursam com dissinergia vésico-esfincteriana, em que o detrusor contrai contra um esfíncter que não relaxa, gerando altas pressões intravesicais tanto na fase de armazenamento quanto na de esvaziamento. Essas altas pressões podem causar refluxo vesicoureteral, hidronefrose e deterioração da função renal, conferindo maior risco ao trato urinário superior. A alternativa espelha exatamente a fisiopatologia clássica.

Gabarito: letra E