Amenorreia secundária e insuficiência ovariana prematura
Gabarito: letra B. O quadro é de insuficiência ovariana prematura (IOP), também chamada de falência ovariana precoce ou, no contexto, ooforite autoimune — a alternativa B é a que melhor se encaixa. O diagnóstico é fechado pela tríade: amenorreia secundária (> 4 meses), FSH elevado (50 UI/L, acima de 25-40 UI/L em duas dosagens) e estrogênio baixo (inferido pelos fogachos). A causa mais provável é autoimune, dado o hirsutismo leve associado, que sugere hiperandrogenismo por falência folicular com produção androgênica mantida pelo estroma ovariano.
A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruação por 3 meses em mulheres com ciclos regulares ou por 6 meses em mulheres com ciclos irregulares. A oligomenorreia, presente há 2 anos, é um ciclo menstrual com duração maior que 35-40 dias ou menos de 9 ciclos em 12 meses, frequentemente associada à anovulação crônica. A causa mais comum de amenorreia secundária é a gravidez, que foi excluída pelo beta-hCG negativo. As principais causas são: síndrome dos ovários policísticos (SOP), amenorreia hipotalâmica, hiperprolactinemia e insuficiência ovariana primária.
A insuficiência ovariana prematura é a perda da função ovariana antes dos 40 anos, caracterizada por amenorreia, hipoestrogenismo e FSH elevado. Os sintomas de deficiência estrogênica incluem fogachos, ressecamento vaginal e diminuição da libido. O FSH elevado (50 UI/L) confirma a falência gonadal, pois o ovário não responde mais ao estímulo hipofisário. A testosterona total normal (30 ng/dL) não exclui hiperandrogenismo, pois na IOP o estroma ovariano pode continuar produzindo andrógenos, explicando o hirsutismo leve. A 17-hidroxiprogesterona no limite superior (110 ng/dL) afasta hiperplasia adrenal congênita não clássica, que cursaria com níveis muito mais elevados.
A distinção crucial é entre IOP e SOP. Na SOP, o FSH é normal ou baixo, há hiperandrogenismo clínico ou laboratorial (acne, hirsutismo, alopecia), e a amenorreia é por anovulação crônica, não por falência folicular. Na IOP, o FSH está elevado e os sintomas de hipoestrogenismo (fogachos) são proeminentes. A presença de fogachos em uma mulher de 36 anos com FSH de 50 UI/L é o achado que praticamente fecha o diagnóstico de IOP, tornando a SOP improvável.
A pegadinha da questão está em associar hirsutismo e obesidade (IMC 29, circunferência abdominal 94 cm) à SOP, mas o FSH elevado e os fogachos apontam inequivocamente para falência ovariana. A banca explora o raciocínio automático de "hirsutismo + obesidade + irregularidade menstrual = SOP", ignorando o dado mais importante: o FSH de 50 UI/L. O hirsutismo leve na IOP é explicado pela produção androgênica residual do estroma ovariano, que não é suficiente para manter a função folicular, mas pode causar sintomas androgênicos.
Guarde o critério decisivo: FSH elevado + amenorreia + hipoestrogenismo = IOP; FSH normal/baixo + hiperandrogenismo + ovários policísticos = SOP. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) não clássica causa hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) e irregularidade menstrual, mas o FSH estaria normal ou baixo, não elevado. O diagnóstico é feito pela 17-hidroxiprogesterona basal ou após estímulo com ACTH, que estaria muito acima do valor normal. Aqui, a 17-OHP está no limite superior (110 ng/dL, VR até 110), o que não confirma HAC. Além disso, a HAC não explica os fogachos nem o FSH de 50 UI/L.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ooforite autoimune é uma causa de insuficiência ovariana prematura, na qual anticorpos anti-ovário atacam os folículos ovarianos. O quadro clássico é: mulher < 40 anos, amenorreia secundária, FSH elevado (> 25-40 UI/L) e sintomas de hipoestrogenismo (fogachos). O hirsutismo leve pode ocorrer porque o estroma ovariano, poupado pelo processo autoimune, continua produzindo andrógenos. A exclusão de outras causas (beta-hCG negativo, TSH e PRL normais, 17-OHP normal) e a ausência de galactorreia reforçam o diagnóstico. A confirmação pode ser feita por anticorpos anti-ovário ou biópsia ovariana, mas o quadro clínico-laboratorial já é suficiente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome do X frágil é uma causa genética de IOP, mas se manifesta com outras características: deficiência intelectual, face alongada, orelhas proeminentes, macroorquidia em homens. A paciente não apresenta nenhum desses sinais. A premutação do gene FMR1 pode causar IOP, mas o diagnóstico é genético e não é a primeira hipótese em uma mulher sem história familiar ou características sindrômicas. A questão não traz dados que sugiram essa condição.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) causa oligomenorreia/amenorreia, hirsutismo e obesidade, mas o FSH é normal ou baixo, e não há fogachos (hipoestrogenismo). Na SOP, o estrogênio está normal ou elevado (por conversão periférica de andrógenos), e a paciente não teria sintomas de deficiência estrogênica. O FSH de 50 UI/L é incompatível com SOP, que cursa com FSH tipicamente < 10 UI/L. A presença de fogachos é o dado que separa as duas condições.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de McCune-Albright é uma doença genética rara (mutação pós-zigótica do gene GNAS) caracterizada pela tríade: displasia fibrosa poliostótica, manchas café-com-leite e puberdade precoce. A paciente tem 36 anos, dois filhos, e não apresenta nenhuma dessas características. A síndrome causa hiperfunção endócrina (puberdade precoce, hipertireoidismo, hipercortisolismo), mas não se manifesta como amenorreia secundária com FSH elevado na idade adulta.
Gabarito: letra B — ooforite autoimune, manifestação de insuficiência ovariana prematura, confirmada pelo FSH elevado e fogachos em mulher jovem.