Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2026

Crise adrenal (insuficiência adrenal aguda): conduta emergencial

Gabarito: letra E. O paciente apresenta crise adrenal aguda (insuficiência adrenal aguda) — hipotensão, desidratação, hiponatremia e hipercalemia em usuário crônico de glicocorticoide e mineralocorticoide — e a conduta imediata é a infusão venosa de hidrocortisona em dose de estresse (100 a 300 mg) associada à hidratação venosa e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, sem aguardar exames laboratoriais. A fludrocortisona não deve ser administrada na crise aguda, pois a hidrocortisona em altas doses já possui atividade mineralocorticoide suficiente, e a reposição mineralocorticoide oral não tem efeito imediato.

A crise adrenal é uma emergência endócrina potencialmente fatal, caracterizada pela deficiência aguda de glicocorticoides (e, em menor grau, mineralocorticoides). No paciente em uso crônico de corticoides, a suspensão abrupta ou um estresse fisiológico (infecção, cirurgia, trauma) pode precipitar a crise, pois a dose de manutenção não é suficiente para a demanda aumentada de cortisol. O quadro clássico inclui hipotensão refratária à reposição volêmica, choque, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.

O tratamento da crise adrenal aguda é uma emergência e não pode aguardar a confirmação laboratorial. A conduta imediata consiste em:

1. Hidratação venosa agressiva com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) — a depleção de volume é a principal causa da hipotensão.

2. Glicocorticoide em dose de estresse: hidrocortisona 100 mg IV em bolus, seguida de 100 mg a cada 6-8 horas (ou infusão contínua de 200-300 mg/dia). A hidrocortisona é o fármaco de escolha por ter também atividade mineralocorticoide.

3. Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos: a hiponatremia e a hipercalemia geralmente se corrigem com a hidratação e a reposição de glicocorticoide; a hipercalemia grave pode exigir medidas adicionais (glicoinsulinoterapia, bicarbonato, resinas de troca).

4. Tratamento do fator precipitante: no caso, a infecção respiratória (tosse produtiva e febre) — antibioticoterapia empírica deve ser iniciada, mas não substitui a reposição de corticoides.

A fludrocortisona (mineralocorticoide) não é utilizada na crise aguda por dois motivos: (1) seu efeito é tardio (horas a dias), não sendo útil na emergência; (2) a hidrocortisona em altas doses já ocupa os receptores mineralocorticoides, suprimindo a necessidade de reposição adicional. A fludrocortisona é reservada para a manutenção crônica, quando as doses de glicocorticoide são baixas.

A alternativa E é a única que contempla corretamente os três pilares da conduta: hidrocortisona IV em dose de estresse (100-300 mg), hidratação e correção de distúrbios, sem incluir fludrocortisona e sem aguardar exames. As alternativas C e D erram ao incluir fludrocortisona na fase aguda; a A erra ao não reajustar a dose de corticoide; a B erra ao condicionar o tratamento à obtenção de exames.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que não há necessidade de reajuste das medicações diárias. Na crise adrenal, a dose de manutenção (15 mg de hidrocortisona) é insuficiente para o estresse agudo — é obrigatório aumentar a dose para 100-300 mg IV. A antibioticoterapia é necessária para tratar a infecção precipitante, mas não substitui a reposição de glicocorticoide em dose de estresse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao condicionar o tratamento à obtenção de exames complementares. A crise adrenal é uma emergência com risco de morte — o tratamento deve ser iniciado imediatamente, antes dos resultados laboratoriais. A solicitação de exames (cortisol, ACTH, eletrólitos) é importante para confirmar o diagnóstico, mas nunca deve atrasar a conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao incluir a fludrocortisona (200 mcg VO) na conduta aguda. Na crise adrenal, a hidrocortisona em altas doses já possui atividade mineralocorticoide suficiente; a fludrocortisona tem efeito tardio e não é indicada na emergência. Além disso, a via oral não é adequada para reposição mineralocorticoide na crise, pois a absorção pode estar comprometida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra pelo mesmo motivo da alternativa C: inclui fludrocortisona (300 mcg VO) na conduta aguda. A dose de hidrocortisona (100 mg) está correta, mas a associação com fludrocortisona é desnecessária e potencialmente prejudicial (risco de hipertensão e hipocalemia). A fludrocortisona é reservada para a manutenção crônica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao prescrever infusão venosa imediata de 100 a 300 mg de hidrocortisona, associada à hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antes da obtenção dos resultados de exames laboratoriais. Esta é a conduta padronizada para crise adrenal aguda: reposição de glicocorticoide em dose de estresse, hidratação venosa agressiva e correção de eletrólitos, sem aguardar exames e sem fludrocortisona.

Gabarito: letra E