Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2026

Hiperprolactinemia: avaliação diagnóstica e causas

Gabarito: letra D. Sarcoidose, tuberculose e histiocitose sistêmicas são, de fato, causas hipotalâmicas de hiperprolactinemia, pois comprometem a haste hipofisária ou o hipotálamo, interferindo no transporte de dopamina (DA) até a hipófise anterior. As demais alternativas contêm erros conceituais: a macroprolactinemia é definida por mais de 40% da PRL circulante na forma de macroprolactina (alternativa A correta, mas não é o gabarito), o método de triagem mais empregado é a precipitação com polietilenoglicol (PEG), não a cromatografia (B errada), o efeito gancho causa níveis falsamente baixos, não elevados (C errada), e níveis de PRL > 100 ng/mL em microadenoma com macroprolactina negativa sugerem microprolactinoma, não macroprolactinoma (E errada).

A hiperprolactinemia é uma condição frequente na prática clínica, caracterizada por níveis séricos de prolactina (PRL) acima do limite superior da normalidade. A PRL é um hormônio heterogêneo, circulando em três formas: a monomérica (predominante, >90%), a dimérica e a de alto peso molecular, chamada macroprolactina. A macroprolactina resulta da ligação anômala da PRL a imunoglobulinas, formando um complexo de alto peso molecular que reduz a atividade biológica do hormônio. Por isso, pacientes com macroprolactinemia têm PRL elevada no soro, mas geralmente são assintomáticos — a macroprolactina é biologicamente inativa.

O diagnóstico da hiperprolactinemia envolve, além da dosagem da PRL, a investigação de causas fisiológicas (gravidez, amamentação, estresse, exercício), farmacológicas (metoclopramida, risperidona, fenotiazinas, butirofenonas, alfametildopa, estrogênios, TRH, antidepressivos, opiáceos, cocaína) e patológicas (prolactinomas, tumores hipofisários não secretores, lesões hipotalâmicas, hipotireoidismo primário, insuficiência renal, hepática e suprarrenal, lesões da parede torácica, lesão medular). As causas hipotalâmicas incluem lesões infiltrativas como sarcoidose, tuberculose e histiocitose, além de tumores como craniofaringeomas, meningeomas e disgerminomas, e radioterapia. Essas condições comprometem a haste hipofisária ou o hipotálamo, bloqueando o fluxo de dopamina (DA) para a hipófise, o que resulta em hiperprolactinemia por desinibição dos lactotrofos.

Na prática, a avaliação de um paciente com hiperprolactinemia segue um fluxograma: primeiro, afastam-se causas fisiológicas e farmacológicas, hipotireoidismo primário, insuficiência renal e hepática. Em seguida, realiza-se a pesquisa de macroprolactina, especialmente em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves. Se a pesquisa for negativa, solicita-se ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) de hipófise. A RM é mais sensível que a TC para identificar microprolactinomas. Lesões < 1 cm são microprolactinomas; lesões ≥ 1 cm são macroprolactinomas. Em tumores grandes, deve-se verificar se o nível de PRL é compatível com o tamanho do tumor: níveis muito elevados (> 250 ng/mL) sugerem prolactinoma, enquanto níveis discretamente elevados (25-200 ng/mL) com massa grande sugerem tumor não secretor comprimindo a haste (pseudoprolactinoma).

A pegadinha central desta questão está na alternativa C: o efeito gancho (hook effect) é um artefato de ensaio que ocorre quando níveis séricos muito elevados de PRL saturam os anticorpos do ensaio imunorradiométrico de dois locais, resultando em níveis falsamente baixos, não elevados. Esse artefato pode ser superado repetindo a medição em diluição 1:100. Já a alternativa E confunde microprolactinoma com macroprolactinoma: em um paciente com microadenoma e macroprolactina negativa, níveis de PRL > 100 ng/mL são compatíveis com microprolactinoma, não com macroprolactinoma, que exigiria lesão ≥ 1 cm. A alternativa B erra ao indicar a cromatografia como método de triagem; o método mais empregado é a precipitação com polietilenoglicol (PEG), por sua simplicidade, boa reprodutibilidade e correlação com o método de referência (cromatografia em gel de filtração). A alternativa A está correta, mas não é o gabarito, pois a questão pede a alternativa correta e a D também é correta — no entanto, a D é a única que aborda diretamente as causas hipotalâmicas, sendo a mais específica e abrangente.

Guarde a fronteira entre os artefatos de ensaio (macroprolactina e efeito gancho) e as causas de hiperprolactinemia: é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

A definição de macroprolactinemia está correta: é a condição em que mais de 40% da PRL circulante é composta por macroprolactina. A macroprolactina é uma forma polimérica de alto peso molecular, biologicamente inativa, resultante da ligação da PRL a imunoglobulinas. Essa condição é comum (10-20% dos casos de hiperprolactinemia) e deve ser suspeitada em pacientes com hiperprolactinemia leve e ausência de sintomas. O diagnóstico é feito pela precipitação com polietilenoglicol (PEG), que precipita a macroprolactina, permitindo a dosagem da PRL monomérica. Apesar de correta, esta alternativa não é o gabarito, pois a questão pede a alternativa correta e a D também é correta — no entanto, a D é a única que aborda diretamente as causas hipotalâmicas, sendo a mais específica e abrangente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O método de triagem mais empregado para avaliar macroprolactinemia é a precipitação com polietilenoglicol (PEG), não a cromatografia em gel de filtração. A cromatografia é considerada o método de referência (padrão-ouro), mas é trabalhosa, cara e demorada, sendo usada apenas para confirmar casos duvidosos. O PEG é simples, rápido, de baixo custo e tem boa correlação com a cromatografia, sendo o método de escolha para triagem. A alternativa troca o método de triagem pelo método de referência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O efeito gancho (hook effect) é um artefato de ensaio que ocorre quando níveis séricos muito elevados de PRL saturam os anticorpos do ensaio imunorradiométrico de dois locais, resultando em níveis falsamente baixos, não elevados. Esse artefato pode ser superado repetindo a medição em diluição 1:100. A alternativa inverte o efeito: diz que o efeito gancho causa níveis falsamente elevados, quando na verdade causa níveis falsamente baixos. Além disso, microadenomas geralmente cursam com níveis de PRL < 250 ng/mL; níveis > 250 ng/mL são mais típicos de macroprolactinomas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Sarcoidose, tuberculose e histiocitose sistêmicas são causas hipotalâmicas de hiperprolactinemia. Essas doenças infiltrativas comprometem o hipotálamo ou a haste hipofisária, bloqueando o transporte de dopamina (DA) até a hipófise anterior. A dopamina é o principal inibidor da secreção de PRL; sua ausência leva à desinibição dos lactotrofos e, consequentemente, à hiperprolactinemia. Outras causas hipotalâmicas incluem tumores (craniofaringeomas, meningeomas, disgerminomas), radioterapia e secção da haste hipofisária. Esta alternativa está correta e é o gabarito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Em pacientes com microadenoma hipofisário e pesquisa de macroprolactina negativa, níveis de PRL > 100 ng/mL são compatíveis com microprolactinoma, não com macroprolactinoma. O macroprolactinoma é definido por lesão ≥ 1 cm na RM/TC, associada a níveis de PRL geralmente > 250 ng/mL. A alternativa confunde os dois tipos de tumor: microadenoma (< 1 cm) com PRL > 100 ng/mL sugere microprolactinoma; macroprolactinoma exigiria lesão ≥ 1 cm. Além disso, níveis de PRL > 100 ng/mL em microadenoma são típicos de prolactinoma, mas o termo "macroprolactinoma" é incorreto para essa situação.

Gabarito: letra D