Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2026

Hipercalcemia e hiperparatireoidismo primário: abordagem diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hipercalcemia leve (10,6–10,7 mg/dL), PTH elevado (200 pg/mL) e 25(OH)D baixa (15 ng/mL), configurando hiperparatireoidismo primário (HPT) assintomático. Como não há critérios de cirurgia (idade < 50 anos, cálcio > 1 mg/dL acima do limite, hipercalciúria, clearance < 60 mL/min, densitometria com osteoporose ou fratura), a conduta é expectante, com monitorização da calcemia e da densidade mineral óssea. A reposição de vitamina D é recomendada, não contraindicada, pois a deficiência pode exacerbar o hiperparatireoidismo.

O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. A fisiopatologia envolve a secreção autônoma de PTH por um adenoma (80–85% dos casos), que age em três órgãos-alvo: osso (aumenta a reabsorção osteoclástica), rim (aumenta a reabsorção tubular distal de cálcio e a excreção de fósforo) e intestino (indiretamente, via aumento da 1,25(OH)₂D, que aumenta a absorção de cálcio). O diagnóstico é feito pela presença de hipercalcemia com PTH elevado ou inapropriadamente normal, após excluir causas secundárias, como o uso de lítio e a hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

A decisão entre cirurgia e conduta expectante no HPT assintomático é baseada em critérios objetivos, estabelecidos por consensos internacionais (como o do NIH e da Endocrine Society). A cirurgia (paratireoidectomia) é indicada quando há pelo menos um dos seguintes critérios: idade < 50 anos; cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade; hipercalciúria (> 400 mg/dia); clearance de creatinina < 60 mL/min; densitometria com T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio ou fratura por fragilidade. Na ausência desses critérios, a conduta expectante é segura, com acompanhamento clínico e laboratorial periódico.

A deficiência de vitamina D é comum no HPT primário e deve ser corrigida. A reposição de vitamina D em pacientes com HPT primário e 25(OH)D < 20 ng/mL é recomendada, pois a deficiência estimula ainda mais a secreção de PTH e pode piorar a doença óssea. A reposição deve ser feita com cautela, monitorizando a calcemia, mas não é contraindicada. A restrição de cálcio na dieta é contraindicada, pois pode piorar o hiperparatireoidismo secundário e aumentar o risco de cálculos renais (por aumento da absorção de oxalato). A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, reduz a excreção urinária de cálcio e é usada no tratamento da hipercalciúria, mas não está indicada neste caso, pois o paciente não tem nefrolitíase e a hipercalcemia leve não é indicação de tiazídico.

A pegadinha desta questão está em associar a hipercalcemia com PTH elevado a uma urgência cirúrgica, quando na verdade o paciente é assintomático e não preenche critérios de cirurgia. A banca também explora a confusão entre a conduta no HPT primário e a conduta na hipercalcemia maligna, onde a urgência é maior. O critério decisivo é a presença ou ausência de critérios de cirurgia no HPT assintomático.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia de urgência é indicada em casos de hipercalcemia grave (> 14 mg/dL) ou sintomática (crise hipercalcêmica), com risco de arritmias, tetania ou coma. Neste caso, a hipercalcemia é leve (10,6–10,7 mg/dL), o paciente é assintomático e não há critérios de cirurgia imediata. A cirurgia é uma opção, mas não com urgência, e sim eletiva, se o paciente preencher critérios ou se houver progressão da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que diminui a excreção urinária de cálcio, aumentando a reabsorção tubular proximal. Ela é usada no tratamento da hipercalciúria (para reduzir a excreção de cálcio e prevenir cálculos renais), mas não está indicada neste caso, pois o paciente não tem nefrolitíase e a hipercalcemia leve não é indicação de tiazídico. Além disso, o uso de tiazídico pode piorar a hipercalcemia, pois aumenta a reabsorção de cálcio.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem HPT primário assintomático, sem critérios de cirurgia (idade > 50 anos, cálcio < 1 mg/dL acima do limite, sem hipercalciúria, clearance normal, densitometria normal). A conduta expectante, com monitorização da calcemia, da função renal e da densidade mineral óssea, é a recomendada. O acompanhamento deve ser periódico, com avaliação clínica e laboratorial a cada 6–12 meses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reposição de vitamina D é recomendada em pacientes com HPT primário e deficiência de vitamina D (25(OH)D < 20 ng/mL). A deficiência de vitamina D estimula a secreção de PTH e pode piorar a doença óssea. A reposição deve ser feita com cautela, monitorizando a calcemia, mas não é contraindicada. A contraindicação seria em casos de hipercalcemia grave ou intoxicação por vitamina D.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A restrição de cálcio na dieta é contraindicada no HPT primário. A baixa ingestão de cálcio pode piorar o hiperparatireoidismo secundário e aumentar o risco de cálculos renais (por aumento da absorção de oxalato). A recomendação é manter uma ingestão adequada de cálcio (cerca de 1.000 mg/dia) e evitar a restrição.

Gabarito: letra C — conduta expectante com monitorização da calcemia.