Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2026

Osteoporose pós-menopausa: tratamento farmacológico

Gabarito: letra D. A paciente tem osteoporose estabelecida (T-escore −3,5 DP em coluna) e contraindicação ao uso de bisfosfonatos orais pela história de litíase renal e ao uso de terapia hormonal pelo câncer de mama prévio. O denosumabe é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, indicado no tratamento da osteoporose, e a substituição do carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio é recomendada em pacientes com litíase renal, pois o citrato reduz o risco de formação de novos cálculos. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.

A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada pela redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura, aumentando a fragilidade e o risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria (DEXA), com T-escore ≤ −2,5 DP na coluna, quadril total ou colo do fêmur. A paciente apresenta T-escore de −3,5 DP na coluna, configurando osteoporose grave, e já teve uma fratura por fragilidade (queda durante corrida, embora não especificada como fratura, o contexto sugere risco). Além disso, tem história de litíase renal, o que contraindica o uso de bisfosfonatos orais (risco de nefrolitíase) e orienta a troca do carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio, que tem efeito protetor contra cálculos renais.

O tratamento da osteoporose pós-menopausa inclui medidas não farmacológicas (suplementação de cálcio e vitamina D, exercícios de sustentação de peso, prevenção de quedas) e farmacológicas. Entre os fármacos, destacam-se os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico), o denosumabe, o teriparatida (PTH 1-34), o romosozumabe e o raloxifeno. A escolha depende de fatores como gravidade, contraindicações e risco de fratura.

A paciente já usa carbonato de cálcio 1g/dia e vitamina D 2000 UI/dia, com 25(OH)D de 50 ng/mL (adequado, alvo >30 ng/mL). A conduta adequada é iniciar terapia farmacológica específica. O denosumabe é uma opção eficaz, especialmente em pacientes com contraindicação a bisfosfonatos orais (como litíase renal) e com alto risco de fratura. Ele é administrado por via subcutânea a cada 6 meses e não é excretado pelos rins, sendo seguro em doença renal. A substituição do carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio é recomendada na litíase renal, pois o citrato aumenta o pH urinário e inibe a formação de cálculos de oxalato de cálcio.

A alternativa A menciona o romosozumabe, que é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina, com ação dupla (anabólica e antirreabsortiva), mas não é a primeira escolha neste caso, e a substituição do carbonato pelo citrato é correta, mas a indicação do romosozumabe não é a mais adequada (geralmente reservado para casos de risco muito alto, e o denosumabe é mais comum). A alternativa B propõe bisfosfonato venoso por 10 anos ininterruptos, o que é incorreto: o uso prolongado de bisfosfonatos está associado a riscos (fratura atípica, osteonecrose de mandíbula) e recomenda-se "férias" após 3-5 anos em pacientes de baixo risco. Além disso, a substituição do carbonato pelo citrato é correta, mas a duração de 10 anos é exagerada. A alternativa C sugere avaliar marcadores de remodelação óssea (CTX e P1NP) para escolher a terapia, mas isso não é necessário para a decisão inicial; a terapia é indicada com base na densitometria e fatores de risco. A alternativa E propõe elevar a vitamina D para 70 ng/mL, o que não é necessário (o alvo é >30 ng/mL) e associa a um bisfosfonato, que é contraindicado pela litíase renal.

Portanto, a conduta mais adequada é introduzir denosumabe e substituir o carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio, conforme a alternativa D.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina, com ação anabólica e antirreabsortiva, indicado para pacientes com risco muito alto de fratura, mas não é a primeira escolha neste caso. A paciente tem osteoporose grave, mas o denosumabe é uma opção mais comum e igualmente eficaz. Além disso, a substituição do carbonato pelo citrato de cálcio é correta, mas a indicação do romosozumabe não é a mais adequada, pois não há contraindicação a bisfosfonatos que justifique preferência pelo romosozumabe, e o denosumabe é mais acessível e amplamente utilizado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bisfosfonato venoso (ácido zoledrônico) é uma opção, mas mantê-lo por 10 anos ininterruptos é incorreto. O uso prolongado de bisfosfonatos está associado a riscos como fratura atípica de fêmur e osteonecrose de mandíbula, e recomenda-se reavaliação após 3-5 anos, com possível "férias" do medicamento. Além disso, a paciente tem litíase renal, o que contraindica bisfosfonatos orais, mas o venoso pode ser usado com cautela, porém a duração de 10 anos é exagerada. A substituição do carbonato pelo citrato é correta, mas a conduta como um todo está errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A avaliação de marcadores de remodelação óssea (CTX e P1NP) não é necessária para a escolha inicial da terapia anti-osteoporótica. A decisão de tratar é baseada na densitometria e nos fatores de risco clínicos. Os marcadores podem ser úteis para monitorar a resposta ao tratamento, mas não são obrigatórios antes de iniciar. A manutenção de cálcio e vitamina D é correta, mas a conduta de avaliar marcadores antes de decidir é desnecessária e atrasa o tratamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga ao RANKL, inibindo a formação, função e sobrevivência dos osteoclastos, reduzindo a reabsorção óssea. É indicado para o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopausa com alto risco de fratura, especialmente quando há contraindicação a bisfosfonatos orais, como no caso de litíase renal. A substituição do carbonato de cálcio pelo citrato de cálcio é recomendada em pacientes com litíase renal, pois o citrato reduz a supersaturação urinária de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, prevenindo a formação de novos cálculos. Portanto, a conduta é adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Elevar a vitamina D para 70 ng/mL não é necessário, pois o alvo é manter níveis adequados (>30 ng/mL), e a paciente já está com 50 ng/mL, considerado suficiente. Além disso, associar um bisfosfonato oral ou injetável é contraindicado pela história de litíase renal (bisfosfonatos orais aumentam o risco de nefrolitíase). A manutenção do carbonato de cálcio também é inadequada, pois o citrato é preferível na litíase renal. Portanto, a conduta está errada.

Gabarito: letra D