Tratamento farmacológico do diabetes tipo 2: metformina, iDPP-4, iSGLT2, arGLP-1 e tirzepatida
Gabarito: letra B. A alternativa correta descreve com precisão o ajuste de dose da metformina na doença renal crônica (redução para no máximo 1 g/dia quando a TFG está entre 30–45 mL/min/1,73 m²) e a recomendação de monitorar a vitamina B12 após 4 anos de uso, conforme as diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). As demais alternativas contêm erros conceituais sobre ajuste de dose dos inibidores de DPP-4, indicação de monoterapia com iSGLT2, contraindicação da semaglutida e contraindicação da tirzepatida.
O tratamento do diabetes tipo 2 evoluiu de uma abordagem centrada apenas na glicemia para uma estratégia que prioriza a redução do risco cardiovascular e renal, além do controle glicêmico. A metformina permanece como a primeira escolha, mas seu uso exige ajuste conforme a função renal. A contraindicação absoluta ocorre quando a TFG é inferior a 30 mL/min/1,73 m², e a dose máxima recomendada é de 1 g/dia quando a TFG está entre 30 e 45 mL/min/1,73 m². Além disso, o uso prolongado de metformina pode levar à deficiência de vitamina B12, razão pela qual se recomenda a dosagem periódica, especialmente após 4 anos de tratamento, conforme destacado nas diretrizes da SBD.
Os inibidores de DPP-4 (gliptinas) são uma classe heterogênea quanto ao ajuste renal. A sitagliptina, a saxagliptina e a vildagliptina necessitam de redução de dose na insuficiência renal, enquanto a linagliptina tem eliminação predominantemente biliar e não requer ajuste. A alternativa A erra ao afirmar que a sitagliptina não necessita de ajuste, pois ela exige redução da dose conforme a TFG.
Os inibidores de SGLT2 (iSGLT2) e os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP-1) são recomendados como segunda linha, especialmente em pacientes com alto risco cardiovascular, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca. A recomendação atual não é iniciar com iSGLT2 em monoterapia, mas sim adicioná-los à metformina, ou utilizá-los como primeira linha em situações específicas, como na presença de doença cardiovascular estabelecida. A alternativa C erra ao sugerir monoterapia inicial com iSGLT2 para redução de eventos cardiovasculares, pois a metformina continua sendo a base do tratamento.
A semaglutida, um arGLP-1, tem contraindicação para TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m², e não inferior a 20 mL/min/1,73 m² como afirma a alternativa D. A tirzepatida, um agonista duplo do GIP e GLP-1, é contraindicada em pacientes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2), e não NEM tipo 1, como afirma a alternativa E. A distinção entre NEM 1 e NEM 2 é crucial, pois a NEM 1 está associada a tumores de paratireoide, pâncreas e hipófise, enquanto a NEM 2 está associada ao carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma.
A pegadinha central desta questão está na troca de valores e conceitos: a banca inverte o limiar de TFG para contraindicação da semaglutida (20 vs. 30 mL/min), troca o tipo de NEM (tipo 1 vs. tipo 2) e erra o ajuste da sitagliptina. O candidato que decora os números sem compreender a lógica de cada classe tende a cair nessas armadilhas. A chave é memorizar os pontos críticos de cada fármaco e associá-los às diretrizes da SBD.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação de que a sitagliptina não necessita de ajuste de dose na insuficiência renal está errada. A sitagliptina é excretada principalmente por via renal e exige redução da dose quando a TFG é inferior a 50 mL/min/1,73 m². A linagliptina, por sua vez, tem eliminação predominantemente biliar e não requer ajuste. Portanto, a alternativa erra ao incluir a sitagliptina no grupo das que não necessitam de ajuste.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que a dose da metformina deve ser reduzida para no máximo 1 g/dia quando a TFG está entre 30–45 mL/min/1,73 m², e que os níveis de vitamina B12 devem ser avaliados anualmente após 4 anos de uso. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes da SBD e da American Diabetes Association (ADA), que destacam o risco de deficiência de B12 com o uso prolongado de metformina.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A recomendação de iniciar com um iSGLT2 em monoterapia para pacientes com muito alto risco cardiovascular, sobrepeso e HbA1c ≥ 0,5% acima do alvo não está correta. A diretriz atual sugere que, nesses casos, o iSGLT2 ou o arGLP-1 deve ser adicionado à metformina, e não usado como monoterapia inicial. A metformina permanece como primeira escolha, e os iSGLT2 são considerados terapia adjuvante ou alternativa em situações específicas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A semaglutida é contraindicada quando a TFG é inferior a 30 mL/min/1,73 m², e não inferior a 20 mL/min/1,73 m² como afirma a alternativa. Esse limiar é o mesmo para os demais arGLP-1 e iSGLT2, refletindo a preocupação com a segurança em pacientes com doença renal avançada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tirzepatida é contraindicada em pacientes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2), e não NEM tipo 1. A NEM 1 está associada a tumores de paratireoide, pâncreas e hipófise, enquanto a NEM 2 está associada ao carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma. A confusão entre os tipos de NEM é uma pegadinha clássica.
Gabarito: letra B