Paciente feminina, 84 anos, há 4 meses está acamada após realizar artroplastia total de quadril por fratura de colo de fêmur por queda da própria altura. Consegue trocar alguns passos com ajuda de terceiros e refere muito medo de cair novamente. Exame físico neurológico não tem alterações significativas, exceto amiotrofia discreta de panturrilhas. Tem artroplastia total de quadril à direita colocada após fratura de colo de fêmur também por queda da própria altura há 4 anos. Relata pelo menos mais 3 quedas graves no último ano. Tem como comorbidades: HAS, DM tipo 2 e artrite reumatoide controladas.Exames:Densitometria óssea: L1-L4: t: -2,7Radiografia de coluna: encunhamento de várias vertebras lombares e torácicas.O melhor tratamento para a prevenção de novas fraturas por fragilidade nessa paciente é:
Aromosozumabe.
Bcálcio e vitamina D.
Coxandrolona.
Drisedronato.
Eácido zolendrônico.
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GabaritoA — romosozumabe.
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Osteoporose e prevenção de fraturas por fragilidade
Gabarito: letra A — romosozumabe. A paciente tem osteoporose grave (T-score −2,7), múltiplas fraturas por fragilidade prévias (fêmur, vértebras) e alto risco de novas fraturas; nesse cenário, o anabólico ósseo romosozumabe é a opção de maior eficácia para redução rápida do risco, superando os bisfosfonatos. A escolha se baseia nas diretrizes de tratamento da osteoporose pós-menopausa, que priorizam agentes anabólicos (romosozumabe, teriparatida) em pacientes com risco muito alto de fratura.
A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (DEXA), com T-score ≤ −2,5 na coluna lombar, colo do fêmur ou fêmur total. A paciente apresenta T-score de −2,7 em L1-L4, confirmando osteoporose, além de fraturas vertebrais múltiplas (encunhamento) e fratura prévia de colo de fêmur — um quadro de osteoporose grave e estabelecida.
O tratamento da osteoporose tem dois pilares: medidas não farmacológicas (suplementação de cálcio e vitamina D, exercícios, prevenção de quedas) e farmacológicas. Os fármacos dividem-se em antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe, raloxifeno) e anabólicos (teriparatida, romosozumabe). A escolha do agente depende do risco de fratura: pacientes com risco muito alto — fraturas múltiplas, fratura vertebral recente, T-score muito baixo — se beneficiam mais de agentes anabólicos, que estimulam a formação óssea e promovem ganho mais rápido de massa óssea.
O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, proteína que inibe a formação óssea. Ao bloqueá-la, o romosozumabe aumenta a formação e diminui a reabsorção óssea, resultando em ganho rápido de DMO e redução significativa do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. Estudos demonstram superioridade do romosozumabe em relação ao alendronato na redução de fraturas em pacientes de alto risco. Por isso, é indicado como primeira linha em pacientes com risco muito alto de fratura, como esta paciente.
Os bisfosfonatos (risedronato, ácido zoledrônico) são a base do tratamento da osteoporose e eficazes na redução de fraturas, mas têm eficácia menor que os anabólicos em pacientes de altíssimo risco. O cálcio e a vitamina D são adjuvantes obrigatórios, mas não tratam a osteoporose isoladamente. A oxandrolona é um esteroide anabolizante sem indicação no tratamento da osteoporose.
A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora os bisfosfonatos sejam a primeira linha geral, a paciente tem critérios de risco muito alto (múltiplas fraturas, fratura vertebral, T-score < −2,5), o que justifica o uso de um agente anabólico como o romosozumabe. A banca testa se o candidato sabe diferenciar o tratamento de primeira linha do tratamento de pacientes de altíssimo risco.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O romosozumabe é um agente anabólico (anti-esclerostina) indicado para pacientes com osteoporose de altíssimo risco de fratura, como esta paciente: T-score −2,7, múltiplas fraturas vertebrais e fratura prévia de fêmur. Ele promove ganho rápido de massa óssea e redução significativa do risco de novas fraturas, sendo superior aos bisfosfonatos nesse cenário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Cálcio e vitamina D são suplementação adjuvante obrigatória em todo paciente com osteoporose, mas não têm eficácia isolada na prevenção de fraturas em paciente com osteoporose estabelecida e múltiplas fraturas. Não é o "melhor tratamento" para prevenção de novas fraturas por fragilidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A oxandrolona é um esteroide anabolizante sem indicação aprovada para o tratamento da osteoporose. Não há evidência de redução de fraturas, e seu uso está associado a efeitos adversos androgênicos. É um distrator sem fundamento na prática clínica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O risedronato é um bisfosfonato de primeira linha no tratamento da osteoporose, eficaz na redução de fraturas vertebrais e de quadril. Porém, em paciente com risco muito alto (múltiplas fraturas, fratura vertebral, T-score −2,7), os agentes anabólicos (romosozumabe) são preferíveis por promoverem ganho mais rápido de massa óssea e maior redução de risco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ácido zoledrônico é um bisfosfonato intravenoso de primeira linha, eficaz na redução de fraturas. Assim como o risedronato, é uma opção válida, mas não é o melhor tratamento para esta paciente de altíssimo risco, na qual o romosozumabe (anabólico) é superior.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "primeira linha geral" e "melhor para risco muito alto". Bisfosfonatos (risedronato, zoledronato) são a base do tratamento, mas em paciente com múltiplas fraturas e T-score muito baixo, as diretrizes priorizam anabólicos (romosozumabe). O candidato que decorou "bisfosfonato é primeira linha" erra a questão.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, identifique o perfil de risco: fraturas múltiplas, fratura vertebral recente, T-score < −2,5 → risco muito alto → anabólico (romosozumabe, teriparatida). Osteoporose sem fratura ou risco moderado → bisfosfonato. Cálcio e vitamina D são sempre adjuvantes, nunca monoterapia.