Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2026

Marcha em agachamento (crouch gait) na paralisia cerebral

Gabarito: letra B. A marcha em agachamento pode estar associada a cirurgia prévia de alongamento dos músculos plantiflexores, pois o enfraquecimento ou a perda da função desses músculos após o procedimento contribui para o colapso em flexão do joelho durante a fase de apoio. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a epidemiologia, o mecanismo e o tratamento dessa deformidade.

A marcha em agachamento (crouch gait) é um padrão de marcha típico de crianças com paralisia cerebral (PC), caracterizado por flexão excessiva do quadril, joelho e tornozelo durante a fase de apoio. É um padrão de alta demanda energética e que, se não tratado, leva a degeneração articular precoce, dor e perda da deambulação na vida adulta. O entendimento dos fatores que levam a esse padrão é essencial para a escolha do tratamento adequado.

O padrão em agachamento é multifatorial. Os principais fatores neuromusculares incluem a fraqueza dos extensores do quadril (glúteo máximo), dos extensores do joelho (quadríceps) e dos flexores plantares (tríceps sural), além da espasticidade dos flexores do quadril e dos isquiotibiais. Os fatores musculoesqueléticos incluem contraturas em flexão do quadril e do joelho, e deformidades ósseas como a anteversão femoral e a tíbia vara. A fraqueza do tríceps sural é um componente central, pois esse músculo é o principal estabilizador do joelho durante a fase de apoio — ele controla a progressão da tíbia sobre o pé. Quando o tríceps sural está fraco ou alongado, a tíbia avança excessivamente, o joelho colapsa em flexão e o padrão de agachamento se instala.

A cirurgia de alongamento dos plantiflexores (tendão de Aquiles ou gastrocnêmio) é um tratamento clássico para a marcha em equino (andar na ponta dos pés). Porém, se o alongamento for excessivo ou se o paciente já tiver fraqueza prévia, o procedimento pode eliminar a função estabilizadora do tríceps sural e precipitar ou agravar a marcha em agachamento. Esse é um dos motivos pelos quais a indicação cirúrgica deve ser criteriosa e individualizada, considerando a força muscular e o padrão de marcha global, não apenas a deformidade isolada.

A classificação funcional pela Gross Motor Function Classification System (GMFCS) é fundamental para entender a progressão da PC. Crianças GMFCS I e II geralmente deambulam sem auxílio; GMFCS III usam andadores; GMFCS IV e V têm mobilidade muito limitada. A marcha em agachamento é mais comum em pacientes GMFCS II e III, que deambulam mas com alterações significativas. Em GMFCS IV, a deambulação é rara e o padrão de agachamento é menos frequente como queixa principal. O tratamento cirúrgico multisegmentar (cirurgia ortopédica em múltiplos níveis) é indicado principalmente para pacientes GMFCS I a III, com bom potencial de melhora funcional; em GMFCS IV e V, o objetivo costuma ser conforto e facilitação do cuidado, não a melhora da marcha.

A banca explora a confusão entre os fatores que causam o agachamento e os que causam outros padrões de marcha. A alternativa D, por exemplo, cita fraqueza de abdutores de quadril e extensores de tronco, que são mais relacionados ao padrão em Trendelenburg e à inclinação lateral do tronco, não ao agachamento. A alternativa A erra ao afirmar que o agachamento é mais comum em GMFCS IV, quando na verdade é mais comum em GMFCS II e III. A alternativa C erra ao dizer que ocorre na fase adulta, quando é um padrão que se desenvolve na infância, durante o crescimento. A alternativa E erra ao afirmar que a cirurgia melhora independentemente do GMFCS, quando a indicação cirúrgica depende do nível funcional.

Guarde a fronteira entre os fatores neuromusculares e musculoesqueléticos, e entre os níveis GMFCS: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a marcha em agachamento é mais comum em pacientes GMFCS nível IV. Isso está errado: o agachamento é mais comum em pacientes GMFCS II e III, que deambulam com ou sem auxílio. Em GMFCS IV, a deambulação é muito limitada ou ausente, e o padrão de marcha em agachamento é menos frequente como queixa principal. A banca troca o nível funcional para confundir o candidato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A marcha em agachamento pode estar associada a cirurgia prévia de alongamento dos músculos plantiflexores. Isso ocorre porque o alongamento excessivo ou a fraqueza resultante do procedimento compromete a função estabilizadora do tríceps sural, que controla a progressão da tíbia sobre o pé durante a fase de apoio. Sem essa estabilização, o joelho colapsa em flexão, contribuindo para o padrão de agachamento. Essa é uma complicação conhecida e um dos motivos para a indicação criteriosa da cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a marcha em agachamento geralmente ocorre na fase adulta. Isso está errado: o padrão se desenvolve na infância, durante o crescimento, em crianças com paralisia cerebral que deambulam. Na fase adulta, o que ocorre é a progressão das deformidades e complicações articulares, mas o padrão de marcha em si se estabelece na infância.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o principal mecanismo está na fraqueza de músculos plantiflexores, abdutores de quadril e extensores de tronco. O erro está em incluir abdutores de quadril e extensores de tronco: a fraqueza dos abdutores do quadril está mais relacionada ao padrão de Trendelenburg (queda da pelve no lado oposto), e a fraqueza dos extensores de tronco contribui para a inclinação anterior do tronco, mas não é o mecanismo central do agachamento. O mecanismo principal envolve a fraqueza dos extensores do quadril (glúteo máximo), extensores do joelho (quadríceps) e flexores plantares (tríceps sural), além de contraturas em flexão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a marcha em agachamento pode melhorar com cirurgia ortopédica multisegmentar independentemente do GMFCS. Isso está errado: a indicação cirúrgica depende do nível funcional. A cirurgia multisegmentar é indicada principalmente para pacientes GMFCS I a III, com bom potencial de melhora funcional. Em GMFCS IV e V, o objetivo do tratamento é conforto e facilitação do cuidado, não a melhora da marcha. A banca explora a generalização indevida de que a cirurgia sempre melhora, ignorando a individualização.

Gabarito: letra B