Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2026

Ombro doloroso no hemiplégico pós-AVC

Gabarito: letra A. A estimulação elétrica neuromuscular (NMES) é eficaz para reduzir a subluxação e pode contribuir para o alívio da dor, especialmente quando associada à reabilitação convencional — essa é a conduta com melhor respaldo na literatura e nas diretrizes de reabilitação pós-AVC. As demais alternativas contêm erros conceituais ou afirmações sem evidência robusta.

O ombro doloroso é uma complicação frequente e incapacitante no paciente hemiplégico após acidente vascular cerebral (AVC). Sua fisiopatologia é multifatorial, envolvendo componentes mecânicos, neuropáticos e autonômicos. O componente mecânico decorre da paralisia flácida inicial, que leva à subluxação glenoumeral pela ação da gravidade sobre o membro superior parético, com tração da cápsula articular, ligamentos e tendões. No entanto, a dor não se limita a esse mecanismo: há também componente neuropático central (pela lesão das vias sensitivas), espasticidade (que gera desequilíbrio de forças e sobrecarga articular) e alterações autonômicas (como a síndrome ombro-mão), que contribuem significativamente para a geração e perpetuação da dor.

O tratamento deve ser multimodal e precoce. A NMES é uma das intervenções mais estudadas e recomendadas: ao estimular o músculo deltoide e o supraespinhal, promove a redução da subluxação, melhora a propriocepção e o trofismo muscular, e pode aliviar a dor. A associação com a reabilitação convencional (cinesioterapia, posicionamento, alongamentos) potencializa os resultados. A evidência para a NMES é consistente, com revisões sistemáticas e diretrizes internacionais apoiando seu uso.

Em relação às demais condutas: exames de imagem não são sempre necessários para o diagnóstico, que é essencialmente clínico; a acupuntura, embora possa ser utilizada como adjuvante, não tem evidência robusta específica para o ombro doloroso do hemiplégico; e o bloqueio do nervo supraescapular é uma opção válida e eficaz para o controle da dor nesses pacientes, não sendo contraindicado.

A questão explora justamente a compreensão da fisiopatologia multifatorial e das opções terapêuticas baseadas em evidência. O candidato que domina esses conceitos identifica facilmente a alternativa correta e os erros das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A NMES é eficaz para reduzir a subluxação glenoumeral no hemiplégico, pois promove a contração dos músculos estabilizadores do ombro (deltoide e supraespinhal), reposicionando a cabeça umeral na cavidade glenoide. Esse efeito mecânico, somado à melhora do trofismo e da propriocepção, contribui para o alívio da dor. A literatura demonstra que a associação da NMES com a reabilitação convencional potencializa os resultados, sendo essa a conduta recomendada. O texto de apoio confirma que a estimulação elétrica neuromuscular associada a outras terapias pode reduzir a espasticidade e melhorar a amplitude de movimento em pacientes pós-AVC, reforçando a eficácia da intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que "sempre é necessária" a realização de exames de imagem para confirmação diagnóstica. O diagnóstico do ombro doloroso no hemiplégico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. Os exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, ressonância magnética) são solicitados quando há suspeita de lesões específicas (fratura, ruptura tendínea, artropatia) ou quando o quadro não responde ao tratamento inicial. A palavra "sempre" torna a afirmação incorreta, pois generaliza uma conduta que deve ser individualizada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há "evidência robusta" de que a acupuntura é um tratamento adjuvante eficaz nesses casos. Embora a acupuntura possa ser utilizada como terapia complementar em diversas condições dolorosas, a evidência específica para o ombro doloroso do hemiplégico pós-AVC é limitada e de baixa qualidade metodológica. Não há evidência robusta que sustente sua recomendação como adjuvante eficaz nesse contexto específico. A banca explora a confusão entre o uso geral da acupuntura para dor e a evidência específica para essa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa contém dois erros. Primeiro, afirma que "raramente há dor neuropática central, espasticidade e alterações autonômicas" — na verdade, esses componentes são frequentes e importantes na geração da dor no ombro do hemiplégico. A dor neuropática central é comum após AVC, a espasticidade é uma complicação frequente que contribui para o desequilíbrio muscular e a sobrecarga articular, e as alterações autonômicas (como a síndrome ombro-mão) são bem reconhecidas. Segundo, ao afirmar que o principal componente é mecânico e que os demais são raros, a alternativa minimiza a complexidade multifatorial da dor, o que contraria o conhecimento atual. O componente mecânico é importante, mas não exclusivo, e os demais fatores são frequentes e relevantes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que há contraindicação do bloqueio do nervo supraescapular. Na verdade, o bloqueio do nervo supraescapular é uma opção terapêutica válida e eficaz para o controle da dor no ombro doloroso do hemiplégico, especialmente quando há componente nociceptivo importante. É um procedimento relativamente seguro, com baixo risco de complicações, e pode ser utilizado como adjuvante no tratamento da dor refratária. Não há contraindicação absoluta para seu uso nesses pacientes. A banca inverte a realidade: o bloqueio é uma ferramenta útil, não contraindicada.

Gabarito: letra A