Considere o caso a seguir:Paciente masculino, 48 anos, hipertenso, sofreu acidente de moto há 4 anos no qual teve fratura de coluna e foi submetido a artrodese. Apresenta sensibilidade (tátil e tato epicrítico) preservada até altura do apêndice xifoide, a sensibilidade está diminuída até a altura do joelho. Para baixo do joelho, incluindo região perianal, a sensibilidade está ausente. A força muscular de membros superiores é normal. Em membros inferiores, observa-se flexão de quadris e extensão de joelhos voluntários, porém sem vencer a gravidade. Não há movimentação ativa de pés. No exame anal, não há contração voluntária do esfíncter anal nem sensibilidade ao toque profundo.Classifique o paciente usando a International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI):
Anível neurológico T6; nível sensitivo T6; nível motor T1, ASIA Impairment Scale: A – completo; zona de preservação parcial: sensitiva L2 e motora L3
Bnível neurológico T6; nível sensitivo T6; nível motor T6, ASIA Impairment Scale: A – completo; zona de preservação parcial: sensitiva T7 e motora L2.
Cnível neurológico T1; nível sensitivo T6; nível motor T1, ASIA Impairment Scale: C – incompleto; zona de preservação parcial: sensitiva L2 e motora L3.
Dnível neurológico T6; nível sensitivo T6; nível motor T6, ASIA Impairment Scale: A – completo; zona de preservação parcial: sensitiva L2 e motora L3.
Enível neurológico T6; nível sensitivo T6; nível motor T6, ASIA Impairment Scale: C – incompleto; zona de preservação parcial: sensitiva L2 e motora L3.
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GabaritoD — nível neurológico T6; nível sensitivo T6; nível motor T6, ASIA Impairment Scale: A – completo; zona de preservação parcial: sensitiva L2 e motora L3.
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Classificação ISNCSCI na Lesão Medular Traumática
Gabarito: letra D. O paciente apresenta lesão medular torácica completa (ASIA A), com nível neurológico em T6, nível sensitivo T6, nível motor T6 e zona de preservação parcial sensitiva em L2 e motora em L3 — exatamente o que descreve a alternativa D. A classificação ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury) é o padrão internacional para avaliar e classificar lesões medulares, e é ela que organiza os conceitos de nível neurológico, nível sensitivo, nível motor, escala ASIA e zona de preservação parcial.
A ISNCSCI é o sistema oficial da American Spinal Injury Association (ASIA) e da International Spinal Cord Society (ISCoS), utilizado mundialmente para padronizar a avaliação neurológica de pacientes com lesão medular. Ela define o nível neurológico como o segmento mais caudal da medula com função sensitiva e motora normal em ambos os lados do corpo. O nível sensitivo é o último dermátomo com sensibilidade normal (tátil e picada), e o nível motor é o último miótomo com força muscular grau 3 ou mais, desde que os miótomos superiores também estejam normais. A Escala de Comprometimento ASIA (AIS) classifica a lesão em A (completa), B, C, D ou E, e a zona de preservação parcial (ZPP) são os dermátomos e miótomos abaixo do nível neurológico que ainda preservam alguma função.
No caso apresentado, o paciente tem sensibilidade preservada até o apêndice xifoide, que corresponde ao dermátomo T6. Abaixo disso, a sensibilidade está diminuída até o joelho (dermátomos T7 a L2) e ausente abaixo do joelho, incluindo a região perianal (dermátomos L3 a S5). Isso indica que o nível sensitivo é T6, pois é o último dermátomo com sensibilidade normal. A força muscular dos membros superiores é normal, mas nos membros inferiores há flexão de quadris e extensão de joelhos voluntárias sem vencer a gravidade (grau 2), e não há movimentação ativa dos pés. Os miótomos correspondentes são: flexão de quadril = L2, extensão de joelho = L3, dorsiflexão do pé = L4, extensão do hálux = L5 e flexão plantar = S1. Como a força é grau 2 (sem vencer a gravidade), o nível motor é determinado pelo último miótomo com força grau 3 ou mais, que neste caso é T6 (pois os miótomos de T1 a T6 são normais, e os de L2 e L3 têm força grau 2). O exame anal mostra ausência de contração voluntária do esfíncter e de sensibilidade ao toque profundo, o que classifica a lesão como completa (ASIA A). A zona de preservação parcial é sensitiva em L2 (pois a sensibilidade está diminuída, mas presente até o joelho) e motora em L3 (pois há flexão de quadril e extensão de joelho, mesmo que sem vencer a gravidade).
A pegadinha central desta questão está na distinção entre nível motor e zona de preservação parcial motora. O nível motor é o último miótomo com força grau 3 ou mais, enquanto a ZPP motora inclui miótomos abaixo do nível neurológico com qualquer função (grau 1 ou 2). Muitos candidatos confundem a força grau 2 (que não vence a gravidade) com um nível motor mais baixo, mas a ISNCSCI exige grau 3 para definir o nível motor. Além disso, a escala ASIA C é para lesões incompletas com mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico com força grau 3 ou mais — o que não se aplica aqui, pois a lesão é completa (ASIA A).
Para resolver a questão, é essencial dominar a correspondência entre dermátomos e miótomos: T6 = apêndice xifoide, L2 = flexão de quadril, L3 = extensão de joelho, L4 = dorsiflexão do pé, L5 = extensão do hálux, S1 = flexão plantar, S4-S5 = região perianal. A tabela abaixo resume os pontos-chave:
Estrutura
Nível
Função
Apêndice xifoide
T6
Sensibilidade
Flexão de quadril
L2
Força muscular
Extensão de joelho
L3
Força muscular
Dorsiflexão do pé
L4
Força muscular
Extensão do hálux
L5
Força muscular
Flexão plantar
S1
Força muscular
Região perianal
S4-S5
Sensibilidade e tônus
Guarde a fronteira entre nível motor (força ≥ 3) e ZPP motora (qualquer força abaixo do nível neurológico): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
ISNCSCI: Nível neurológico (Último segmento com função normal, T6 (apêndice xifoide)); Nível sensitivo (Último dermátomo normal, T6); Nível motor (Último miótomo com força ≥ 3, T6); ASIA A (completa) (Sem contração anal voluntária, Sem sensibilidade perianal); Zona de preservação parcial (Sensitiva L2 (diminuída até joelho), Motora L3 (força grau 2))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o nível motor é T1, mas o paciente tem força normal em todos os miótomos dos membros superiores (C5 a T1), e o nível motor é definido pelo último miótomo com força grau 3 ou mais, que neste caso é T6 (pois os miótomos de T1 a T6 são normais). A ZPP motora em L3 está correta, mas o nível motor T1 está errado, pois desconsidera que os miótomos torácicos T2 a T6 também estão normais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra na zona de preservação parcial: afirma sensitiva T7 e motora L2. A sensibilidade está diminuída (não ausente) até o joelho, o que corresponde aos dermátomos T7 a L2, portanto a ZPP sensitiva é L2 (o último dermátomo com sensibilidade diminuída, mas presente). A ZPP motora é L3, pois há flexão de quadril (L2) e extensão de joelho (L3) voluntárias, mesmo sem vencer a gravidade. A alternativa troca os níveis da ZPP.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma nível neurológico T1, mas o nível neurológico é o segmento mais caudal com função sensitiva e motora normal, que neste caso é T6 (sensibilidade normal até o apêndice xifoide e força normal nos miótomos T1 a T6). Além disso, classifica a lesão como ASIA C (incompleta), mas a ausência de função sacra (contração anal voluntária e sensibilidade perianal) define lesão completa ASIA A. A ZPP sensitiva L2 e motora L3 estão corretas, mas os demais elementos estão errados.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Todos os elementos estão corretos: nível neurológico T6 (último segmento com função normal), nível sensitivo T6 (sensibilidade normal até o apêndice xifoide), nível motor T6 (último miótomo com força grau 3 ou mais), ASIA A (lesão completa, sem função sacra), ZPP sensitiva L2 (sensibilidade diminuída até o joelho) e ZPP motora L3 (flexão de quadril e extensão de joelho voluntárias, mesmo sem vencer a gravidade).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra na escala ASIA: classifica como C (incompleta), mas a ausência de contração anal voluntária e de sensibilidade perianal define lesão completa ASIA A. A escala ASIA C é para lesões incompletas com mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico com força grau 3 ou mais, o que não se aplica a este paciente. Todos os outros elementos (nível neurológico, sensitivo, motor e ZPP) estão corretos.
A regra de ouro para a prova: lesão completa (ASIA A) = ausência de função sacra (contração anal voluntária e sensibilidade perianal). Se houver qualquer função sacra preservada, a lesão é incompleta (ASIA B, C ou D). E lembre-se: o nível motor exige força grau 3 ou mais, enquanto a ZPP motora inclui qualquer força abaixo do nível neurológico.