Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2026

Neutropenia febril em paciente oncológico: terapia empírica

Gabarito: letra B. O paciente apresenta neutropenia febril grave (leucócitos 600/mm³, com neutrófilos absolutos < 100/mm³) após quimioterapia recente, com sinais de infecção de cateter e instabilidade hemodinâmica (PA 90 × 60 mmHg). Nesse cenário, a terapia empírica deve cobrir Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), sendo a associação de vancomicina com piperacilina/tazobactam a mais adequada — exatamente o que a alternativa B propõe.

A neutropenia febril é uma emergência oncológica definida pela presença de febre (temperatura ≥ 38,3 °C) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³, ou < 1000/mm³ com previsão de queda para < 500/mm³ nas próximas 48 horas. No caso, o hemograma mostra leucócitos totais de 600/mm³ com apenas 5% de segmentados e 1% de bastonetes — o que resulta em uma contagem absoluta de neutrófilos (CAN) de aproximadamente 36/mm³ (600 × 0,06), configurando neutropenia profunda (< 100/mm³), o grupo de maior risco para infecções graves e rápida deterioração clínica.

A escolha do esquema empírico depende de vários fatores: gravidade da apresentação, presença de instabilidade hemodinâmica, foco clínico identificável, uso recente de antibióticos e colonização por germes resistentes. O paciente em questão tem três elementos que o colocam em alto risco: (1) neutropenia profunda; (2) hipotensão (PA 90 × 60 mmHg), sugerindo sepse; e (3) sinais de infecção do cateter venoso central (edema, hiperemia e dor local na subclávia). Nesse contexto, a cobertura empírica deve ser ampliada para incluir Pseudomonas aeruginosa (bacilo Gram-negativo não fermentador, frequentemente associado a infecções graves no neutropênico) e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), principal agente de infecção de cateter.

A diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) para neutropenia febril orienta que, em pacientes de alto risco ou com instabilidade hemodinâmica, a monoterapia com um beta-lactâmico antipseudomonas (cefepime, piperacilina/tazobactam, meropenem ou imipenem) é o padrão inicial. A adição de vancomicina (ou outro glicopeptídeo) está indicada em situações específicas, entre elas: suspeita de infecção relacionada a cateter, hemocultura positiva para Gram-positivo, instabilidade hemodinâmica, pneumonia documentada ou colonização conhecida por MRSA. O paciente preenche pelo menos dois desses critérios (infecção de cateter e instabilidade hemodinâmica), justificando plenamente a associação de vancomicina com piperacilina/tazobactam.

A radiografia de tórax com infiltrado intersticial difuso e a tosse seca levantam a possibilidade de pneumonia, que no neutropênico pode ser causada por bactérias, fungos (Aspergillus) ou vírus. Contudo, a presença de sinais flogísticos no cateter e a instabilidade hemodinâmica tornam a cobertura bacteriana de amplo espectro a prioridade imediata, com investigação diagnóstica paralela (hemoculturas, cultura do cateter, broncoscopia se necessário).

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher um esquema que cubra apenas germes comunitários típicos (como amoxicilina-clavulanato ou ceftriaxone) ou que não inclua cobertura para MRSA e Pseudomonas. O candidato que não reconhece a gravidade do quadro (neutropenia profunda + hipotensão + cateter) tende a optar por esquemas mais simples, subestimando o risco de infecção por germes hospitalares multirresistentes. A regra de ouro: neutropenia febril com instabilidade hemodinâmica ou suspeita de infecção de cateter exige cobertura antipseudomonas + anti-MRSA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Amoxicilina-clavulanato é um beta-lactâmico com boa cobertura para germes comunitários (Streptococcus, Haemophilus, anaeróbios orais), mas não possui atividade antipseudomonas e não cobre MRSA. Em paciente neutropênico febril grave, com hipotensão e cateter, esse esquema é insuficiente e não é recomendado como terapia empírica inicial de alto risco.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Vancomicina (glicopeptídeo) cobre Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), principal agente de infecção de cateter venoso central. Piperacilina/tazobactam é um beta-lactâmico com atividade antipseudomonas e amplo espectro para Gram-negativos, incluindo Enterobacterales produtoras de ESBL. A associação atende exatamente às necessidades do paciente: neutropenia profunda, instabilidade hemodinâmica e sinais de infecção de cateter — critérios que indicam a adição de vancomicina ao beta-lactâmico antipseudomonas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Teicoplanina (glicopeptídeo, como a vancomicina) cobre MRSA, mas ceftriaxone é uma cefalosporina de 3ª geração sem atividade antipseudomonas. Em neutropênico febril grave, a cobertura de Pseudomonas aeruginosa é obrigatória, e o ceftriaxone não a oferece. Além disso, o ceftriaxone tem fraca atividade contra anaeróbios e não é o padrão para infecções graves associadas a cateter.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Levofloxacina (fluoroquinolona) associada a azitromicina (macrolídeo) é um esquema típico para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em paciente estável. No entanto, este paciente tem neutropenia profunda, hipotensão e infecção de cateter — cenário de alto risco que exige cobertura antipseudomonas e anti-MRSA. Fluoroquinolonas podem até ter alguma atividade antipseudomonas, mas não cobrem MRSA, e a azitromicina não agrega cobertura para os germes mais temidos no neutropênico. Esse esquema é inadequado para a gravidade do caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração com boa atividade antipseudomonas e é uma opção válida como monoterapia em neutropenia febril. Porém, a associação com metronidazol (que cobre apenas anaeróbios) não adiciona cobertura para MRSA, que é o germe mais provável na infecção de cateter. Em paciente com instabilidade hemodinâmica e sinais de infecção do cateter, a cobertura anti-MRSA é indispensável, o que torna a alternativa E insuficiente.

Gabarito: letra B