Distrofia Miotônica (Doença de Steinert)
Gabarito: letra B. A distrofia miotônica tipo 1 (DM1), ou doença de Steinert, é uma doença multissistêmica autossômica dominante que cursa com manifestações endócrinas frequentes, como hipogonadismo, diabetes mellitus, resistência insulínica, disfunção tireoidiana e alterações da paratireoide. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o diagnóstico é genético (não apenas por biópsia), a mutação está no cromossomo 19 (não no 21), não é a forma mais comum de distrofia da infância (essa é a distrofia muscular de Duchenne) e a fraqueza tem predomínio distal (não proximal).
A distrofia miotônica é a distrofia muscular mais comum no adulto, com prevalência estimada em 1:8.000 a 1:20.000. É causada por uma expansão de repetições CTG na região 3' não traduzida do gene DMPK, localizado no cromossomo 19q13.3. Essa expansão leva a um RNA tóxico que interfere no splicing de diversos genes, explicando o caráter multissistêmico da doença. O padrão de herança é autossômico dominante, com fenômeno de antecipação: as repetições tendem a aumentar ao longo das gerações, tornando as manifestações mais precoces e graves nos descendentes.
Clinicamente, a DM1 caracteriza-se por miotonia (dificuldade de relaxamento muscular após contração), fraqueza muscular de predomínio distal (atingindo principalmente músculos da face, pescoço e extremidades), catarata precoce, calvície frontal, distúrbios de condução cardíaca (bloqueios atrioventriculares, arritmias) e, como destaca a alternativa correta, uma ampla gama de endocrinopatias. Entre as alterações endócrinas mais comuns estão o hipogonadismo hipergonadotrófico (com atrofia testicular e infertilidade), a resistência insulínica e o diabetes mellitus tipo 2, o hipotireoidismo ou disfunção tireoidiana subclínica, a hiperparatireoidismo e a deficiência de hormônio do crescimento. Essas manifestações endócrinas são tão frequentes que fazem parte dos critérios diagnósticos e devem ser rastreadas em todo paciente com DM1.
O diagnóstico da DM1 é essencialmente clínico e genético. A biópsia muscular pode mostrar alterações inespecíficas (como fibras angulares, núcleos centrais e predomínio de fibras tipo 1), mas não é necessária para a confirmação, que é feita pelo teste genético molecular que detecta a expansão de repetições CTG. A eletroneuromiografia (ENMG) demonstra miotonia (descargas repetitivas) e miopatia, auxiliando na suspeita. Portanto, a alternativa A está incorreta ao afirmar que o diagnóstico definitivo é apenas por biópsia.
A forma mais comum de distrofia muscular na infância é a distrofia muscular de Duchenne (ligada ao X, mutação no gene da distrofina no cromossomo X), e não a distrofia miotônica. A DM1 pode ter forma congênita (grave, com hipotonia neonatal e insuficiência respiratória), mas essa é rara e não representa a forma mais comum de distrofia da infância. A fraqueza muscular na DM1 tem predomínio distal, acometendo inicialmente músculos da face (fácies miopática, ptose), pescoço (esternocleidomastóideo) e extremidades (mãos e pés), com dificuldade para soltar objetos e andar sobre os calcanhares. A fraqueza proximal é característica de outras miopatias, como as distrofias de cinturas.
A banca explora a confusão entre a distrofia miotônica e outras doenças neuromusculares, especialmente no que diz respeito ao padrão de fraqueza (distal vs. proximal) e à localização cromossômica. É fundamental memorizar que a DM1 é uma doença do cromossomo 19, enquanto a DM2 (proximal) está no cromossomo 3, e que a fraqueza distal é um marco da DM1.
Característica | Distrofia Miotônica (DM1) | Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) |
|---|
Cromossomo afetado | 19 (gene DMPK) | X (gene da distrofina) |
Padrão de fraqueza | Distal (face, pescoço, extremidades) | Proximal (cinturas pélvica e escapular) |
Faixa etária mais comum | Adulto | Infância (3–5 anos) |
Diagnóstico definitivo | Teste genético molecular (expansão CTG) | Teste genético (mutação no gene da distrofina) |
Manifestações sistêmicas | Multissistêmica (endocrinopatias, catarata, cardíacas) | Principalmente muscular (pseudohipertrofia de panturrilhas) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico definitivo da distrofia miotônica é feito por teste genético molecular (detecção da expansão de repetições CTG no gene DMPK), e não apenas por biópsia muscular. A biópsia pode mostrar alterações inespecíficas e não é necessária para confirmar o diagnóstico. A banca tenta induzir o candidato a pensar que a biópsia é o padrão-ouro, mas na prática clínica o teste genético é o exame confirmatório.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A distrofia miotônica é uma doença multissistêmica e as endocrinopatias são manifestações frequentes e bem documentadas. Entre elas, destacam-se o hipogonadismo hipergonadotrófico (atrofia testicular, infertilidade), a resistência insulínica e o diabetes mellitus tipo 2, o hipotireoidismo, a disfunção da paratireoide e a deficiência de GH. Essas alterações endócrinas fazem parte do espectro clínico da doença e devem ser rastreadas, pois impactam diretamente no manejo e na qualidade de vida do paciente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A mutação causadora da distrofia miotônica tipo 1 está localizada no cromossomo 19 (gene DMPK, região 19q13.3), e não no cromossomo 21. A banca troca o cromossomo para confundir o candidato. Vale lembrar que a trissomia do 21 é a síndrome de Down, e que outras doenças neuromusculares têm outras localizações cromossômicas (ex.: Duchenne no X).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A forma mais comum de distrofia muscular na infância é a distrofia muscular de Duchenne (DMD), que se manifesta por volta dos 3-5 anos com fraqueza proximal, pseudohipertrofia de panturrilhas e elevação de CK. A distrofia miotônica, embora possa ter forma congênita, é mais comum no adulto. A banca inverte a epidemiologia para testar o conhecimento do candidato sobre as distrofias da infância.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A fraqueza muscular na distrofia miotônica tem predomínio distal, acometendo inicialmente músculos da face, pescoço e extremidades (mãos e pés). A fraqueza proximal é característica de outras miopatias, como as distrofias de cinturas (LGMD) e a polimiosite. A banca troca o padrão de distribuição da fraqueza, um dos pontos mais cobrados em neurologia.
Gabarito: letra B