Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2026

Síndrome serotoninérgica: diagnóstico diferencial em emergências psiquiátricas

Gabarito: letra B. O quadro clínico — febre, diaforese, midríase, tremores, hiperreflexia e instabilidade postural — associado ao uso de sertralina (ISRS) e selegilina (IMAO-B), ambos fármacos serotoninérgicos, configura a síndrome serotoninérgica, uma emergência potencialmente fatal causada por excesso de serotonina no sistema nervoso central. O diagnóstico é clínico e baseia-se na tríade de alterações neuromusculares, autonômicas e do estado mental, conforme os critérios de Hunter.

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma condição iatrogênica resultante do acúmulo excessivo de serotonina na fenda sináptica, geralmente desencadeada pela combinação de fármacos que aumentam a disponibilidade desse neurotransmissor. No caso, a sertralina (inibidor seletivo da recaptação da serotonina — ISRS) e a selegilina (inibidor da monoaminoxidase tipo B — IMAO-B) atuam por mecanismos distintos e sinérgicos: a primeira bloqueia a recaptação, enquanto a segunda inibe a degradação enzimática da serotonina. Essa combinação é um clássico gatilho da síndrome, pois potencializa os níveis de serotonina de forma abrupta.

O quadro clínico é caracterizado pela tríade clássica: alterações neuromusculares (tremores, hiperreflexia, clônus, rigidez), disautonomia (febre, diaforese, taquicardia, instabilidade postural) e alterações do estado mental (ansiedade, agitação, confusão). A instabilidade postural, mencionada no enunciado, é um sinal autonômico relevante. O diagnóstico é eminentemente clínico, e os critérios de Hunter (mais sensíveis que os de Sternbach) exigem o uso de droga serotoninérgica associado a pelo menos um dos seguintes: clônus espontâneo, clônus induzido com agitação ou diaforese, clônus ocular com agitação ou diaforese, tremor e hiperreflexia, ou temperatura > 38°C com hipertonia e clônus ocular ou induzido.

O manejo imediato consiste em descontinuar todos os agentes serotoninérgicos, oferecer suporte cardiopulmonar, controlar a hipertermia com medidas de resfriamento externo e, se necessário, usar benzodiazepínicos para agitação e rigidez. Em casos refratários, pode-se considerar a cipro-heptadina (antagonista serotoninérgico) ou clorpromazina. A maioria dos pacientes melhora dramaticamente em 24 horas após a suspensão das medicações.

A distinção mais importante é com a síndrome neuroléptica maligna (SNM), que também cursa com febre, rigidez e disautonomia, mas está associada ao uso de antipsicóticos (bloqueadores dopaminérgicos), e não de fármacos serotoninérgicos. Na SNM, a rigidez é proeminente e o clônus é ausente, enquanto na SS o clônus e a hiperreflexia são marcantes. Outra diferença é a instalação: a SS costuma ser mais rápida (horas), enquanto a SNM evolui em dias. A hipertermia maligna é outra condição que cursa com hipertermia e rigidez, mas está ligada a anestésicos inalatórios e succinilcolina, não a psicofármacos.

A banca explora exatamente essa fronteira: o paciente usa sertralina e selegilina, e não antipsicóticos, o que afasta a SNM. Além disso, a presença de hiperreflexia e tremores (e não rigidez em cano de chumbo) favorece a SS. A alternativa "surto psicótico" e "crise de ansiedade" são distratores que ignoram os sinais autonômicos e neuromusculares, que não são típicos de quadros puramente psiquiátricos. O "distúrbio funcional" é um termo inespecífico e não se aplica a uma emergência médica com sinais objetivos.

Guarde o critério decisivo: fármacos serotoninérgicos + clônus/hiperreflexia/tremor + disautonomia = síndrome serotoninérgica. É essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O surto psicótico caracteriza-se por delírios, alucinações e desorganização do pensamento, sem os sinais autonômicos e neuromusculares descritos (febre, diaforese, midríase, tremores, hiperreflexia). Embora o paciente possa apresentar agitação, a presença de febre e hiperreflexia aponta para uma causa orgânica, não para um quadro psicótico primário. A banca insere essa alternativa para testar se o candidato reconhece que os sintomas físicos não são explicados por um transtorno psiquiátrico isolado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de sertralina (ISRS) + selegilina (IMAO-B) é um gatilho clássico para a síndrome serotoninérgica. Os sintomas apresentados — ansiedade, inquietação, instabilidade postural, febre, diaforese, midríase, tremores e hiperreflexia — preenchem os critérios de Hunter (uso de droga serotoninérgica + tremor e hiperreflexia, ou clônus induzido com agitação/diaforese). O diagnóstico é clínico e o tratamento imediato é a suspensão dos agentes serotoninérgicos e suporte.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é causada por antipsicóticos (bloqueadores dopaminérgicos), não por ISRS ou IMAO. Embora compartilhe febre, disautonomia e alteração do estado mental, a SNM cursa com rigidez muscular grave (sinal extrapiramidal) e ausência de clônus, enquanto a síndrome serotoninérgica apresenta hiperreflexia e clônus proeminentes. O paciente não usa antipsicóticos, o que torna a SNM improvável. A banca explora a confusão entre as duas síndromes, que são os principais diagnósticos diferenciais em emergências psiquiátricas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A crise de ansiedade pode explicar ansiedade, inquietação e taquicardia, mas não causa febre, diaforese, midríase, tremores generalizados e hiperreflexia. Esses sinais autonômicos e neuromusculares indicam uma síndrome tóxica orgânica, não um transtorno de ansiedade primário. A banca usa essa alternativa para testar se o candidato valoriza os sinais físicos objetivos em detrimento do contexto emocional (discussão familiar), que é um gatilho inespecífico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

"Distúrbio funcional" é um termo vago e inespecífico, que não corresponde a um diagnóstico médico formal. O paciente apresenta uma síndrome clínica objetiva, com sinais autonômicos e neuromusculares, que exige diagnóstico e tratamento imediatos. Rotular como "funcional" seria um erro grave, pois retardaria o manejo adequado de uma emergência potencialmente fatal. A banca inclui essa alternativa para testar se o candidato reconhece a gravidade do quadro e não o subestima.

Gabarito: letra B