Paciente com quadro depressivo há 6 meses, com sintomas exacerbados em há 3 meses após problemas pessoais, quando iniciou sintomas de desesperança, anedonia, insônia, prostração e hiporexia. Teve um episódio com quadro de extensão de membros superiores e inferiores com versão ocular e arresponsividade com duração de até 5 minutos, sem mordedura de língua e sem liberação esfincteriana e relato de confusão e hiporresponsividade após o evento com retorno ao basal variável.Depois desse primeiro episódio passou a ter recorrência quase diária, com mesmas características descritas. Mãe referiu que também apresentou alucinações visuais e delírios religiosos. No exame fisico, parcialmente colaborativo, não apresenta resposta verbal inicialmente, somente respondendo sim ou não com movimentos cefálicos. Em investigação, sorologias negativas. Laboratoriais: sem achados significativos. Líquor: – 26/10: Pab: 10, límpido; células: 5; hemácias: 69; proteína: 50; lactato: 20; glicose: 71 / Gram-ausente / BAAR / Cryptococo negativo / Micológico negativo. Em ressonância de crânio, hipersinal de T2/FLAIR em região mesial de lobo temporal e ínsula bilateralmente.Qual a provável suspeita diagnóstica?
AEncefalite.
BEsquizofrenia.
CTranstorno Borderline.
DEpilepsia.
EMeningoencefalite tuberculosa.
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GabaritoA — Encefalite.
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Encefalite límbica: quando a psiquiatria encontra a neurologia
Gabarito: letra A. O quadro clínico de episódios paroxísticos com extensão de membros, versão ocular e arresponsividade, seguidos de confusão, associado a sintomas psiquiátricos (depressão, alucinações, delírios) e à ressonância mostrando hipersinal em T2/FLAIR na região mesial do lobo temporal e ínsula bilateralmente, aponta fortemente para encefalite límbica — uma encefalite autoimune que mimetiza transtornos psiquiátricos. O diagnóstico diferencial com epilepsia é o ponto central, mas a presença de alteração estrutural bilateral e o componente psiquiátrico proeminente inclinam a balança para a encefalite.
A encefalite límbica é uma síndrome neurológica caracterizada por inflamação aguda ou subaguda do sistema límbico, que inclui o lobo temporal mesial, o hipocampo, a amígdala e a ínsula. Essa localização explica a tríade clássica: alterações psiquiátricas (depressão, ansiedade, psicose, alucinações), crises epilépticas (frequentemente focais, com versão ocular e automatismos) e distúrbios de memória (amnésia anterógrada). O paciente do caso apresenta exatamente essa combinação: um quadro depressivo de 6 meses, seguido de episódios paroxísticos com características semiológicas de crise focal (extensão de membros, versão ocular, arresponsividade) e, na ressonância, o achado típico de hipersinal mesial temporal bilateral.
A grande armadilha diagnóstica é a epilepsia (alternativa D). As crises descritas — extensão de membros, versão ocular, arresponsividade, duração de até 5 minutos, sem mordedura de língua nem liberação esfincteriana — são semiológicamente compatíveis com crises epilépticas focais, possivelmente com evolução para crise bilateral tônico-clônica. No entanto, a epilepsia idiopática não explica o hipersinal em T2/FLAIR mesial temporal bilateral nem o componente psiquiátrico proeminente com alucinações e delírios. A encefalite límbica, por sua vez, é uma causa conhecida de epilepsia secundária, e o achado de imagem é o diferencial decisivo. Além disso, o líquor com discreta pleocitose (5 células) e proteína levemente elevada (50 mg/dL) é compatível com processo inflamatório, embora inespecífico.
A alternativa E (meningoencefalite tuberculosa) é um distrator importante, mas o líquor não sustenta essa hipótese: na tuberculose meníngea, espera-se pleocitose linfocitária mais expressiva, glicose baixa (hipoglicorraquia) e proteína elevada, além de sintomas sistêmicos como febre e sudorese noturna. Aqui, a glicose está normal (71 mg/dL) e o lactato elevado (20 mg/dL) é mais compatível com processo inflamatório agudo do que com tuberculose. As alternativas B (esquizofrenia) e C (transtorno borderline) são diagnósticos psiquiátricos primários, mas a presença de crises paroxísticas e a alteração estrutural na ressonância afastam a hipótese de doença psiquiátrica pura — a encefalite límbica é um dos grandes "imitadores" da psiquiatria.
Guarde o critério decisivo: sintomas psiquiátricos de início recente + crises epilépticas + hipersinal mesial temporal bilateral na ressonância = encefalite límbica até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Encefalite límbica: Tríade clássica (Alterações psiquiátricas, Crises epilépticas focais, Distúrbios de memória); Achados típicos (Hipersinal T2/FLAIR mesial temporal, Acometimento bilateral, Líquor inflamatório discreto); Diagnósticos diferenciais (Epilepsia (sem lesão estrutural), Esquizofrenia (sem crises nem lesão), Borderline (sem sintomas psicóticos), Tuberculose meníngea (hipoglicorraquia))
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A encefalite límbica é a hipótese que melhor explica o conjunto: (1) sintomas psiquiátricos proeminentes (depressão, alucinações visuais, delírios religiosos) que podem preceder ou acompanhar o quadro neurológico; (2) crises epilépticas focais com semiótica típica (extensão de membros, versão ocular, arresponsividade); (3) o achado de imagem patognomônico — hipersinal em T2/FLAIR na região mesial do lobo temporal e ínsula bilateralmente; e (4) líquor com discreta alteração inflamatória. A bilateralidade do acometimento e o componente psiquiátrico são as pistas mais fortes para o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico primário que poderia explicar as alucinações e delírios, mas não explica as crises paroxísticas com extensão de membros e versão ocular, nem o hipersinal mesial temporal bilateral na ressonância. O diagnóstico de esquizofrenia é clínico e exige a exclusão de causas orgânicas — e aqui há uma causa orgânica evidente. A encefalite límbica é um dos principais diagnósticos diferenciais de psicose de início recente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O transtorno de personalidade borderline (TPB) é um padrão de instabilidade emocional, interpessoal e de autoimagem, com início na adolescência. Não explica crises paroxísticas, alteração de imagem cerebral nem sintomas psicóticos persistentes como alucinações e delírios. O quadro descrito é agudo/subagudo, com sintomas neurológicos objetivos, o que afasta o TPB como diagnóstico principal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A epilepsia é o diagnóstico diferencial mais próximo, pois as crises descritas são semiológicamente compatíveis com crises focais. No entanto, a epilepsia idiopática não explica o hipersinal mesial temporal bilateral na ressonância, que é um achado de lesão estrutural/inflamatória. A encefalite límbica é uma causa secundária de epilepsia, e o quadro psiquiátrico proeminente reforça a origem encefalítica. A presença de alteração estrutural bilateral é o ponto que afasta a epilepsia como diagnóstico primário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningoencefalite tuberculosa é uma hipótese a considerar em quadros neurológicos com componente psiquiátrico, mas o líquor não a sustenta: na tuberculose meníngea, espera-se glicose baixa (hipoglicorraquia), proteína elevada e pleocitose linfocitária mais expressiva. Aqui, a glicose está normal (71 mg/dL) e o lactato elevado (20 mg/dL) sugere processo inflamatório agudo, não tuberculose. Além disso, o padrão de imagem (hipersinal mesial temporal bilateral) é mais típico de encefalite límbica do que de meningoencefalite tuberculosa, que costuma acometer as bases e as meninges.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre epilepsia e encefalite límbica. As crises descritas são reais e semiológicamente compatíveis com epilepsia, mas o achado de imagem (hipersinal mesial temporal bilateral) e o componente psiquiátrico proeminente são as pistas que apontam para a encefalite. O candidato que se fixa apenas na semiótica das crises escolhe a letra D; o que integra a clínica com a neuroimagem chega à letra A. Fique atento: em quadros de psicose de início recente com crises, a encefalite límbica deve ser sempre considerada.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, diante de um quadro com sintomas psiquiátricos + crises epilépticas + alteração de imagem em lobo temporal, monte o raciocínio em três passos: (1) as crises são focais ou generalizadas? (2) há lesão estrutural na ressonância? (3) o quadro psiquiátrico é primário ou secundário? Se a resposta for "crises focais + lesão mesial temporal + psicose secundária", o diagnóstico é encefalite límbica. Essa sequência evita o erro de fechar epilepsia ou esquizofrenia sem investigar a causa orgânica.