Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Miastenia gravis juvenil: particularidades sorológicas e terapêuticas

Gabarito: letra D. Na miastenia gravis (MG) juvenil, a positividade do anticorpo anti-receptor de acetilcolina (anti-AChR) é reduzida nas formas com início pré-púbere, sendo mais frequente a soronegatividade nessa faixa etária — é exatamente essa particularidade que a alternativa correta espelha. As demais alternativas distorcem aspectos importantes da doença: a forma anti-MuSK responde mal à piridostigmina, a timectomia não é indicada nos soronegativos (especialmente anti-MuSK), os sintomas iniciais mais comuns são oculares (ptose e diplopia), e a crise miastênica é tratada com plasmaférese ou imunoglobulina, não com pulsoterapia com corticoide.

A miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular, na qual autoanticorpos atacam componentes da placa motora — mais comumente o receptor de acetilcolina (AChR) —, comprometendo a transmissão do impulso nervoso e gerando fraqueza muscular flutuante. Na população pediátrica, a doença é chamada de MG juvenil e apresenta diferenças importantes em relação ao adulto, sobretudo no que diz respeito ao perfil sorológico e à resposta terapêutica.

Uma das principais diferenças é justamente a frequência de anticorpos. Enquanto na MG do adulto o anticorpo anti-AChR é encontrado na grande maioria dos pacientes (cerca de 80–90%), na MG juvenil de início pré-púbere essa positividade é menor — uma proporção significativa dessas crianças é soronegativa para anti-AChR. Isso ocorre porque, nessa faixa etária, há maior prevalência de formas soronegativas, nas quais outros anticorpos (como anti-MuSK, anti-LRP4) ou mecanismos ainda não identificados estão envolvidos. Essa é a base da alternativa D, que está correta.

A alternativa A afirma que as formas relacionadas ao anticorpo anti-MuSK apresentam excelente resposta à piridostigmina — o oposto é verdadeiro. O anticorpo anti-MuSK pertence à classe IgG4, não se liga ao complemento e não está associado a alterações do timo. Clinicamente, os pacientes anti-MuSK costumam ter maior frequência de insuficiência respiratória, fraqueza e atrofia de músculos da língua, face, pescoço e cinturas escapular. Quanto ao tratamento, os anticolinesterásicos (como a piridostigmina) não são efetivos e podem até piorar a doença. Portanto, a resposta à piridostigmina é ruim, não excelente.

A alternativa B propõe que a timectomia deve ser indicada mesmo nos casos soronegativos. A timectomia está indicada, de forma geral, nos pacientes com anticorpos anti-AChR circulantes, com menos de 60 anos e sem timoma — e é obrigatória na presença de timoma. Nos pacientes soronegativos, especialmente aqueles com anticorpo anti-MuSK, a timectomia não está indicada, pois não há evidência de benefício. Assim, a afirmação está incorreta.

A alternativa C afirma que disfonia e disfagia são os sintomas iniciais em mais de 50% dos casos. Na verdade, os sintomas iniciais mais comuns da MG são oculares: ptose palpebral e diplopia, que ocorrem na maioria dos pacientes no início da doença. Disfonia e disfagia são sintomas bulbares que podem aparecer, mas não são os mais frequentes como apresentação inicial — e certamente não em mais de 50% dos casos.

A alternativa E afirma que a pulsoterapia com corticoide é o tratamento de escolha nas crises miastênicas. A crise miastênica é a complicação mais grave da MG, definida por deterioração rápida da força muscular com insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica. O tratamento de escolha é a plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, que agem rapidamente na remoção/modulação dos anticorpos patogênicos. O corticoide pode ser usado como imunossupressor de manutenção, mas não é o tratamento de escolha da crise aguda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A forma anti-MuSK tem má resposta à piridostigmina — os anticolinesterásicos não são efetivos e podem até piorar a doença. O anticorpo anti-MuSK é IgG4, não se liga ao complemento e não se associa a alterações do timo. A excelente resposta à piridostigmina é típica da forma anti-AChR, não da anti-MuSK.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A timectomia é indicada nos pacientes com anticorpos anti-AChR circulantes, com menos de 60 anos e sem timoma — e é obrigatória na presença de timoma. Nos soronegativos, especialmente anti-MuSK, a timectomia não está indicada, pois não há benefício demonstrado. A afirmação generaliza indevidamente a indicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os sintomas iniciais mais comuns da MG são oculares (ptose e diplopia), presentes na maioria dos pacientes no início. Disfonia e disfagia são sintomas bulbares que podem ocorrer, mas não são a apresentação inicial em mais de 50% dos casos. A alternativa superestima a frequência desses sintomas como manifestação inicial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na MG juvenil de início pré-púbere, a positividade do anticorpo anti-AChR é reduzida — há maior prevalência de formas soronegativas nessa faixa etária. Isso contrasta com a MG do adulto, onde o anti-AChR é positivo na maioria dos casos. Essa é uma particularidade importante da doença na infância.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento de escolha da crise miastênica é plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa, que agem rapidamente. A pulsoterapia com corticoide não é o tratamento de escolha da crise — o corticoide é usado como imunossupressor de manutenção, não como resgate agudo.

Gabarito: letra D — a positividade da sorologia para anticorpo anti-AChR é reduzida nas formas com início pré-púbere.