Paciente de 68 anos de idade, sexo feminino, não tabagista, com DM controlado com medicação oral e HAS leve, controlada com dieta. É portadora de adenocarcinoma de pulmão recém diagnosticado, metastático ao diagnóstico. Ao exame físico apresenta-se com ECOG 0, sem alterações dignas de nota. Biopsia da lesão mostra deleção no éxon 19 em EGFR.A melhor conduta nesse caso é
Aquimioterapia sistêmica com carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe.
Bquimioterapia sistêmica com pemetrexede em monoterapia ou associado a pemetrexede.
Ctratamento sistêmico com osimertinibe isolado ou associado a premetrexede e platina.
Dtratamento sistêmico com amivantamabe em monoterapia ou associado a platina.
Equimioterapia sistêmica com carboplatina e paclitaxel.
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GabaritoC — tratamento sistêmico com osimertinibe isolado ou associado a premetrexede e platina.
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Câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) metastático com mutação EGFR
Gabarito: letra C. Em paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático e deleção no éxon 19 do EGFR, a terapia-alvo com osimertinibe é a conduta de primeira linha, isolado ou associado a pemetrexede e platina, conforme diretrizes de oncologia torácica. A presença de mutação sensibilizadora de EGFR torna a terapia-alvo superior à quimioterapia convencional, sendo esta reservada para tumores sem alvo molecular identificado.
O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer no mundo, e o adenocarcinoma é o subtipo histológico mais comum, especialmente em não tabagistas. A identificação de alterações moleculares "acionáveis" revolucionou o tratamento do CPNPC metastático. A deleção no éxon 19 do EGFR é uma mutação sensibilizadora clássica, que confere alta sensibilidade aos inibidores de tirosina quinase (TKIs) de EGFR. O osimertinibe é um TKI de terceira geração, irreversível, que demonstrou superioridade sobre os TKIs de primeira geração (gefitinibe, erlotinibe) e sobre a quimioterapia, tanto em termos de sobrevida livre de progressão quanto de sobrevida global, no cenário de primeira linha para CPNPC metastático com mutação de EGFR.
A conduta para CPNPC metastático (estágio IV) depende da presença de alterações moleculares. Quando há mutação sensibilizadora de EGFR, a terapia-alvo é o padrão-ouro. O osimertinibe pode ser usado isolado ou em combinação com quimioterapia (pemetrexede + platina), sendo esta última uma opção baseada em estudos recentes que mostraram benefício adicional na sobrevida. A quimioterapia isolada, sem terapia-alvo, é inferior e não é a primeira escolha quando há alvo molecular identificado. A imunoterapia isolada também não é a primeira opção nesse cenário, pois os tumores com mutação EGFR tendem a ter baixa resposta a inibidores de checkpoint imunológico em primeira linha.
A paciente em questão, não tabagista, com adenocarcinoma metastático e deleção no éxon 19, se encaixa exatamente no perfil de maior benefício com osimertinibe. O ECOG 0 indica bom performance status, o que permite o uso de terapia combinada, se necessário. A escolha entre osimertinibe isolado ou associado à quimioterapia deve considerar a preferência do paciente, comorbidades e perfil de toxicidade, mas ambas as opções são válidas e superiores à quimioterapia isolada.
A pegadinha da questão está em oferecer opções de quimioterapia convencional (A, B, E) ou terapia-alvo inadequada (D) para uma paciente com mutação EGFR claramente identificada. O candidato que não domina o algoritmo de tratamento do CPNPC metastático pode ser atraído por opções de quimioterapia, mas a presença da mutação EGFR muda completamente a conduta. A alternativa C é a única que contempla a terapia-alvo correta, com a possibilidade de associação à quimioterapia, refletindo a prática clínica atual.
CPNPC metastático com EGFR+
1Mutação sensibilizadora (éxon 19)
Terapia-alvo: osimertinibe (1ª linha)
Isolado
Associado a pemetrexede + platina
2Sem alvo molecular
Quimioterapia (platina + taxano/pemetrexede)
3Outras mutações
Inserção éxon 20 → amivantamabe
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A quimioterapia com carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe é uma opção para CPNPC metastático sem mutação EGFR, mas não é a primeira escolha quando há mutação sensibilizadora. A terapia-alvo com osimertinibe é superior à quimioterapia nesse cenário, conforme estudos de fase 3. Além disso, o bevacizumabe é um antiangiogênico que pode ser usado em combinação com quimioterapia, mas não substitui a terapia-alvo quando há alvo molecular identificado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A quimioterapia com pemetrexede, isolada ou associada a platina, é uma opção para CPNPC metastático, especialmente em adenocarcinomas, mas não é a primeira escolha quando há mutação EGFR. A terapia-alvo com osimertinibe é superior à quimioterapia nesse cenário, conforme estudos de fase 3. O pemetrexede pode ser usado em combinação com osimertinibe, mas não como monoterapia de primeira linha quando há mutação EGFR.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O osimertinibe é o TKI de EGFR de terceira geração, aprovado para primeira linha de CPNPC metastático com mutação sensibilizadora de EGFR, incluindo deleção no éxon 19. Estudos de fase 3 (FLAURA) demonstraram superioridade do osimertinibe sobre os TKIs de primeira geração, com maior sobrevida livre de progressão e sobrevida global. A associação com pemetrexede e platina é uma opção baseada em estudos recentes (FLAURA2) que mostraram benefício adicional na sobrevida livre de progressão, especialmente em pacientes com metástases cerebrais. Portanto, a alternativa C está correta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O amivantamabe é um anticorpo bispecífico direcionado ao EGFR e MET, aprovado para CPNPC com mutação de inserção no éxon 20 do EGFR, não para deleção no éxon 19. A deleção no éxon 19 é uma mutação sensibilizadora clássica, sensível aos TKIs de EGFR, incluindo osimertinibe. O amivantamabe não é a primeira escolha para essa mutação específica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A quimioterapia com carboplatina e paclitaxel é uma opção para CPNPC metastático, mas não é a primeira escolha quando há mutação EGFR. A terapia-alvo com osimertinibe é superior à quimioterapia nesse cenário, conforme estudos de fase 3. A quimioterapia pode ser usada em combinação com imunoterapia ou terapia-alvo, mas não como monoterapia de primeira linha quando há mutação EGFR.