Paciente de 52 anos de idade, do sexo feminino, apresenta crise parcial, caracterizada por distúrbio de fala e parestesias em MSD, sendo então atendida em serviço de emergência. A crise reverteu espontaneamente e foram realizados exames de imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética de crânio, compatíveis com glioma de alto grau, lesão de 2 cm no maior eixo.Nesse caso, a melhor conduta é
Abiópsia aberta para programação da cirurgia.
Bbiospia estereotáxica para programação da cirurgia.
Cradioterapia no leito tumoral.
Dtemozolamida neoadjuvante seguida de radioterapia.
Ese passível de ressecção com segurança, máxima ressecção do tumor.
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GabaritoE — se passível de ressecção com segurança, máxima ressecção do tumor.
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Glioma de alto grau: conduta cirúrgica
Gabarito: letra E. Em gliomas de alto grau, a máxima ressecção cirúrgica segura é o padrão-ouro de tratamento inicial, pois a extensão da ressecção está diretamente associada à sobrevida. As demais alternativas propõem condutas que não são a primeira escolha nesse cenário, seja por serem insuficientes (biópsia), inadequadas como tratamento inicial (radioterapia isolada) ou sem evidência (temozolamida neoadjuvante).
O glioma de alto grau é uma neoplasia maligna primária do sistema nervoso central, sendo o glioblastoma o exemplo mais comum. O tratamento padrão envolve uma abordagem multimodal, mas a cirurgia é o primeiro passo fundamental. O objetivo da cirurgia é realizar a máxima ressecção segura, ou seja, remover o máximo de tumor possível, preservando as funções neurológicas do paciente. Isso porque a extensão da ressecção cirúrgica é um dos fatores prognósticos mais importantes, influenciando diretamente a sobrevida global e o intervalo livre de progressão.
A decisão de operar e a extensão da ressecção dependem da localização do tumor e de sua relação com áreas eloqüentes do cérebro. No caso apresentado, a lesão tem 2 cm, o que é relativamente pequeno, e a paciente apresenta sintomas focais (distúrbio de fala e parestesias em MSD), sugerindo que o tumor pode estar próximo de áreas funcionais. No entanto, a conduta inicial permanece a mesma: avaliar a possibilidade de ressecção cirúrgica segura. Se o tumor for considerado ressecável com segurança, a cirurgia deve ser realizada. Se não for, outras estratégias, como biópsia estereotáxica para diagnóstico e posterior tratamento adjuvante, são consideradas.
A biópsia, seja aberta ou estereotáxica, não é o tratamento de escolha quando a ressecção é possível. Ela é indicada apenas quando o tumor está localizado em áreas inacessíveis ou eloqüentes, onde a ressecção causaria déficits neurológicos graves. A radioterapia isolada e a temozolamida neoadjuvante não são condutas padrão para gliomas de alto grau. O tratamento adjuvante padrão, após a cirurgia, é a radioterapia concomitante com temozolamida, seguida de temozolamida adjuvante. A temozolamida neoadjuvante, antes da radioterapia, não é uma prática estabelecida.
A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento adjuvante (radioterapia + temozolamida) com o tratamento inicial (cirurgia). O aluno pode ser tentado a escolher a alternativa que menciona temozolamida, mas ela está sendo usada de forma incorreta (neoadjuvante). A alternativa correta é a que prioriza a cirurgia, que é o primeiro passo no manejo de um glioma de alto grau.
1Cirurgia (máxima ressecção segura)
2Radioterapia + temozolamida
3Temozolamida adjuvante
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A biópsia aberta é um procedimento cirúrgico que visa obter tecido para diagnóstico, mas não é a conduta de escolha quando a ressecção completa é possível. Ela é indicada apenas quando o tumor está em área eloqüente ou inacessível, onde a ressecção causaria déficits neurológicos. Neste caso, a lesão é pequena (2 cm) e a paciente está com sintomas focais, mas isso não contraindica a ressecção. A biópsia aberta seria uma opção se a ressecção não fosse segura, mas a alternativa não menciona essa condição.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A biópsia estereotáxica é uma técnica minimamente invasiva para obter diagnóstico histológico, mas também não é a conduta de escolha quando a ressecção é possível. Ela é reservada para tumores em áreas profundas ou eloqüentes, onde a cirurgia aberta seria arriscada. No caso, a lesão é pequena e a paciente está com sintomas focais, mas isso não impede a ressecção. A biópsia estereotáxica seria uma opção se a ressecção não fosse segura, mas a alternativa não menciona essa condição.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia no leito tumoral é parte do tratamento adjuvante, mas não é a conduta inicial. Ela é indicada após a cirurgia, para tratar células tumorais residuais. A radioterapia isolada, sem cirurgia, não é o padrão de tratamento para gliomas de alto grau, pois não remove a massa tumoral e não melhora a sobrevida de forma significativa. A cirurgia é sempre o primeiro passo, quando possível.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A temozolamida neoadjuvante seguida de radioterapia não é uma conduta estabelecida para gliomas de alto grau. O tratamento padrão é a cirurgia, seguida de radioterapia concomitante com temozolamida e, depois, temozolamida adjuvante. A temozolamida neoadjuvante, antes da radioterapia, não tem evidência de benefício e não é recomendada. A alternativa confunde o esquema adjuvante com um esquema neoadjuvante.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A máxima ressecção cirúrgica segura é o padrão-ouro de tratamento inicial para gliomas de alto grau. A extensão da ressecção está diretamente associada à sobrevida, e a cirurgia é o primeiro passo no manejo multimodal. A alternativa está correta ao afirmar que, se a lesão for passível de ressecção com segurança, a conduta é a máxima ressecção do tumor. Isso é o que a literatura e as diretrizes recomendam.