Paciente do sexo masculino, de 72 anos de idade, ECOG 0, ativo fisicamente, não tabagista e sem outras comorbidades, procura atendimento ambulatorial com oncologista. Refere que realizou exame de PSA sérico cujo resultado é de 87 ng/mL. Traz consigo ressonância magnética do abdome total, que mostra próstata com tumor acometendo ambos os lobos e com invasão da vesícula seminal e presença de metástases para um linfonodo regional, restante do exame sem alterações significativas. Refere não ter realizado nenhuma biópsia, pois seu filho é médico e solicita esses exames anualmente, como estavam alterados resolveu procurar especialista.Nesse caso, a melhor conduta é
Aencaminhamento para orquiectomia para castração cirúrgica, pois necessita de deprivação hormonal.
Brealização de biópsia de próstata e encaminhamento para cirurgia, para tratamento local.
Crealização de biópsia de próstata, TC de tórax e cintilografia óssea para definição do tratamento.
Dinício imediato de análogos de LHRH, o paciente certamente tem doença metastática.
Eencaminhamento para avaliação da radioterapia, para tratamento local da doença.
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GabaritoC — realização de biópsia de próstata, TC de tórax e cintilografia óssea para definição do tratamento.
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Câncer de próstata: estadiamento e conduta inicial
Gabarito: letra C. Diante de um paciente com PSA muito elevado (87 ng/mL) e ressonância magnética sugerindo doença localmente avançada (invasão de vesícula seminal) com linfonodo regional comprometido, a conduta correta é realizar biópsia de próstata para confirmar o diagnóstico e estadiar adequadamente com TC de tórax e cintilografia óssea, pois a definição do tratamento depende do estadiamento completo e do grau histológico (Gleason). A alternativa C é a única que contempla todos esses passos.
O câncer de próstata é o segundo tumor mais comum em homens no Brasil, e sua abordagem inicial exige uma sequência lógica: suspeita clínica (PSA elevado e/ou toque retal alterado) → confirmação diagnóstica por biópsia → estadiamento (local e à distância) → definição do tratamento conforme risco. Neste caso, o PSA de 87 ng/mL é muito alto (normal < 4 ng/mL), e a RM mostra tumor bilateral com invasão de vesícula seminal (T3b) e linfonodo regional comprometido (N1). Isso configura doença localmente avançada, mas ainda não metastática à distância — por isso, não se pode afirmar que o paciente tem doença metastática (M1) sem antes realizar os exames de estadiamento.
A biópsia de próstata é indispensável para confirmar o adenocarcinoma e obter o escore de Gleason, que é o principal fator prognóstico e determinante do tratamento. Sem o Gleason, não é possível classificar o risco (baixo, intermediário, alto) nem decidir entre cirurgia, radioterapia, hormonioterapia ou combinações. A TC de tórax e a cintilografia óssea são os exames clássicos para pesquisa de metástases à distância em pacientes de alto risco (PSA > 20 ng/mL, Gleason ≥ 8, ou estádio clínico ≥ T3), exatamente o perfil deste paciente. A cintilografia óssea avalia metástases ósseas (as mais comuns no câncer de próstata), e a TC de tórax pesquisa metástases pulmonares e mediastinais.
A alternativa A (orquiectomia) é precipitada: a castração cirúrgica é uma opção de hormonioterapia, mas não é a primeira conduta antes da confirmação diagnóstica e do estadiamento completo. A alternativa B (biópsia + cirurgia) ignora o estadiamento à distância — em doença localmente avançada (T3bN1), a cirurgia isolada não é o tratamento padrão, e a presença de linfonodo comprometido pode indicar necessidade de hormonioterapia adjuvante ou radioterapia. A alternativa D (início imediato de análogos de LHRH) assume doença metastática sem confirmação, o que é um erro: o paciente pode ter doença apenas locorregional, e o tratamento hormonal imediato sem diagnóstico histológico é inadequado. A alternativa E (radioterapia isolada) também ignora o estadiamento e a necessidade de biópsia — além disso, em doença localmente avançada, a radioterapia costuma ser combinada com hormonioterapia, e a decisão depende do Gleason.
A pegadinha central desta questão é a tentação de iniciar tratamento hormonal imediato (alternativa D) por causa do PSA muito alto e da RM sugestiva de invasão. No entanto, a conduta correta em qualquer suspeita de câncer de próstata é confirmar o diagnóstico por biópsia antes de qualquer tratamento, e o estadiamento completo é obrigatório para definir a melhor estratégia. O paciente tem ECOG 0 e é ativo, o que sugere boa tolerância ao tratamento, mas isso não muda a necessidade de estadiamento.
1Suspeita (PSA/toque)
2Biópsia + Gleason
3Estadiamento (TC/cintilo)
4Definir tratamento
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A orquiectomia (castração cirúrgica) é uma forma de deprivação hormonal, mas não é a primeira conduta diante de suspeita de câncer de próstata. Antes de qualquer tratamento, é obrigatório confirmar o diagnóstico por biópsia e estadiar a doença. Além disso, a hormonioterapia isolada não é o tratamento padrão para doença localmente avançada sem metástases à distância — geralmente é combinada com radioterapia ou usada em doença metastática. A alternativa erra ao pular as etapas de diagnóstico e estadiamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A biópsia de próstata está correta, mas o encaminhamento direto para cirurgia é inadequado. O paciente tem doença localmente avançada (T3b, invasão de vesícula seminal) e linfonodo regional comprometido (N1), o que contraindica a prostatectomia radical isolada como primeira opção. Além disso, falta o estadiamento à distância (TC de tórax e cintilografia óssea) para descartar metástases, que mudaria completamente a abordagem. A alternativa erra ao não incluir o estadiamento completo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta e completa: biópsia de próstata para confirmar o diagnóstico e obter o Gleason, TC de tórax e cintilografia óssea para estadiamento à distância. O paciente tem PSA > 20 ng/mL e doença localmente avançada (T3bN1), critérios que indicam a necessidade desses exames. Somente após o estadiamento completo e o resultado da biópsia é possível definir o tratamento (cirurgia, radioterapia, hormonioterapia ou combinações). A alternativa espelha exatamente a sequência recomendada pelas diretrizes de oncologia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar análogos de LHRH imediatamente é precipitado e incorreto por dois motivos: (1) não há confirmação diagnóstica — a biópsia é obrigatória antes de qualquer tratamento; (2) não se pode afirmar que o paciente tem doença metastática — a RM mostra apenas linfonodo regional (N1), não metástases à distância (M1). O estadiamento com TC de tórax e cintilografia óssea é necessário para definir se há doença metastática. A alternativa erra ao assumir doença metastática sem confirmação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Encaminhar para radioterapia isolada é inadequado porque: (1) falta a biópsia para confirmar o diagnóstico e obter o Gleason; (2) falta o estadiamento à distância — em doença localmente avançada (T3bN1), a radioterapia costuma ser combinada com hormonioterapia, e a decisão depende do Gleason e da presença de metástases. A alternativa erra ao pular as etapas de diagnóstico e estadiamento e ao propor tratamento local isolado para doença que pode ser sistêmica.