Hipocalcemia neonatal: conduta imediata
Gabarito: letra B. O recém-nascido apresenta hipocalcemia neonatal (cálcio total 6,1 mg/dL, com valor de referência 8,5–10,5 mg/dL) manifestada por tremores e irritabilidade, com glicemia normal (52 mg/dL). A conduta imediata é a administração de gluconato de cálcio endovenoso lento, com monitorização cardíaca, pois o cálcio ionizado é a fração fisiologicamente ativa e sua reposição deve ser feita de forma controlada para evitar arritmias.
A hipocalcemia neonatal é definida como cálcio total < 7 mg/dL em recém-nascidos a termo (ou < 8 mg/dL em prematuros), ou cálcio ionizado < 1,1 mmol/L. No caso apresentado, o valor de 6,1 mg/dL confirma o diagnóstico. Os sintomas clássicos incluem tremores, irritabilidade, hipertonia, e podem evoluir para convulsões se não tratados. É fundamental distinguir a hipocalcemia de outras causas de tremores no recém-nascido, como hipoglicemia (excluída pela glicemia de 52 mg/dL), hipomagnesemia (que também está presente, mas em menor gravidade) e encefalopatia hipóxico-isquêmica (sem história de asfixia).
A reposição de cálcio deve ser feita com gluconato de cálcio a 10%, na dose de 1–2 mL/kg, diluído em soro glicosado ou fisiológico, administrado por via endovenosa lenta (em 5–10 minutos), com monitorização cardíaca contínua (ECG) devido ao risco de bradicardia e parada cardíaca. A via intramuscular é contraindicada por causar necrose tecidual e abscessos. O sulfato de magnésio seria indicado se a hipomagnesemia fosse a causa primária (magnésio < 1,5 mg/dL), mas no caso o magnésio está em 1,4 mg/dL, levemente reduzido, e a hipocalcemia é o achado mais proeminente.
A alternativa D (mamada precoce) seria adequada para hipoglicemia assintomática, mas não para hipocalcemia sintomática. A alternativa C (soro glicosado contínuo) trata hipoglicemia, não hipocalcemia. A alternativa E (fenobarbital) seria indicada para convulsões refratárias, mas não é a primeira linha na hipocalcemia sintomática, onde a reposição de cálcio é a prioridade.
A distinção crucial é entre hipocalcemia e hipoglicemia como causas de tremores neonatais. A glicemia capilar de 52 mg/dL está dentro da normalidade (> 45 mg/dL), afastando a hipoglicemia. O cálcio baixo, associado a fósforo elevado (7,1 mg/dL, VR 4,5–6,5), sugere hipocalcemia precoce, comum nas primeiras 48–72 horas de vida, frequentemente relacionada à interrupção do aporte placentário de cálcio e à imaturidade da regulação do paratormônio.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que seriam corretas para outras condições (hipoglicemia, hipomagnesemia, convulsão), mas que não tratam a causa identificada. O aluno deve correlacionar os achados laboratoriais com o quadro clínico e escolher a conduta específica para a hipocalcemia sintomática.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O sulfato de magnésio intramuscular seria indicado para hipomagnesemia sintomática (magnésio < 1,5 mg/dL com sintomas), mas no caso o magnésio está em 1,4 mg/dL, apenas levemente reduzido, e a hipocalcemia é o achado mais grave e sintomático. Além disso, a via intramuscular profunda não é a via preferencial para reposição de magnésio em neonatos, sendo a via endovenosa a mais segura. A conduta correta é tratar a hipocalcemia, não a hipomagnesemia leve.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hipocalcemia sintomática (cálcio total 6,1 mg/dL) com tremores e irritabilidade exige reposição imediata de cálcio. O gluconato de cálcio a 10% deve ser administrado por via endovenosa lenta (1–2 mL/kg em 5–10 minutos), com monitorização cardíaca contínua para detectar bradicardia ou arritmias. Esta é a conduta padrão na emergência neonatal para hipocalcemia sintomática.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O soro glicosado contínuo é a conduta para hipoglicemia neonatal, que foi excluída pela glicemia de 52 mg/dL (normal). Suspender o aleitamento materno seria prejudicial, pois o leite materno é fonte de cálcio e não interfere na hipocalcemia aguda. A conduta correta é a reposição de cálcio, não de glicose.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Oferecer mamada precoce e reavaliar seria adequado para hipoglicemia assintomática ou para prevenção, mas o recém-nascido apresenta hipocalcemia sintomática (tremores, irritabilidade, hipertonia), que requer tratamento imediato com cálcio. Aguardar 4 horas sem tratar pode levar a convulsões e complicações neurológicas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O fenobarbital é indicado para convulsões neonatais refratárias ou quando a causa metabólica já foi tratada e os sintomas persistem. Na hipocalcemia sintomática, a primeira linha é a reposição de cálcio, não o anticonvulsivante. O fenobarbital pode ser necessário se houver convulsão que não cede após a correção do cálcio, mas não é a conduta imediata.
Gabarito: letra B