Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Hipercalemia na doença renal crônica: manejo emergencial

Gabarito: letra C. A medida imediata indicada é o gluconato de cálcio endovenoso, pois o paciente apresenta hipercalemia grave (K+ 7,2 mEq/L) com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, PR alongado, onda P achatada) — o cálcio antagoniza os efeitos do potássio na membrana celular, estabilizando o miocárdio e prevenindo arritmias fatais, sem reduzir a calemia. As demais medidas (salbutamol, insulina com glicose, furosemida, resinas) são adjuvantes que promovem a redistribuição ou eliminação do potássio, mas não agem na cardioproteção imediata.

A hipercalemia é uma das complicações mais temidas na doença renal crônica (DRC) avançada, especialmente em pacientes em hemodiálise que faltam às sessões. O potássio é o principal cátion intracelular, e sua concentração sérica elevada altera o potencial de repouso da membrana celular, tornando os tecidos excitáveis (como o miocárdio) mais suscetíveis a arritmias. A gravidade não é determinada apenas pelo valor absoluto do K+, mas principalmente pela presença de alterações no eletrocardiograma (ECG), que indicam risco iminente de fibrilação ventricular ou assistolia.

O manejo da hipercalemia grave segue uma sequência lógica de medidas, cada uma com um objetivo distinto:

1. Estabilização da membrana celular (cardioproteção) — é a medida imediata e prioritária quando há alterações no ECG. O gluconato de cálcio 10% é a droga de escolha, pois antagoniza os efeitos do potássio na membrana, protegendo o coração sem reduzir a calemia. Seu efeito começa em poucos minutos e dura de 30 a 60 minutos.

2. Redistribuição do potássio para o intracelular — medidas como insulina com glicose, salbutamol inalatório e bicarbonato de sódio translocam o K+ para dentro das células, ganhando tempo até a eliminação definitiva. A insulina regular com glicose é a mais eficaz, com início em 15 minutos e duração de 4 a 6 horas.

3. Eliminação do potássio do organismo — inclui diuréticos de alça (furosemida), resinas de troca (poliestirenossulfonato) e, principalmente, hemodiálise, que é o método mais eficaz e definitivo, especialmente em pacientes com DRC estágio 5.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de todas as alternativas serem medidas válidas no tratamento da hipercalemia, a prioridade imediata é a cardioproteção com cálcio, pois o paciente já apresenta alterações no ECG. As demais medidas são importantes, mas não agem na estabilização da membrana e, portanto, não são a primeira conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nebulização com salbutamol em altas doses é uma medida de redistribuição do potássio para o intracelular, com início de ação em 30 minutos e pico em 90 minutos. Embora seja útil como adjuvante, não é a medida imediata prioritária, pois não estabiliza a membrana celular. Além disso, seu efeito taquicárdico pode ser indesejável em pacientes com doença coronária prévia, e a resposta pode ser inadequada em uso de betabloqueadores não seletivos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A furosemida endovenosa é um diurético de alça que promove a eliminação de potássio pela urina, mas seu efeito caliurético é questionável no curto prazo e não deve ser utilizado como medida isolada em emergências. Além disso, em paciente com DRC estágio 5 em hemodiálise, a função renal residual é mínima, limitando a eficácia do diurético. Não é a medida imediata indicada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O gluconato de cálcio endovenoso é a medida imediata indicada, pois o paciente apresenta hipercalemia grave (K+ 7,2 mEq/L) com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, PR alongado, onda P achatada). O cálcio antagoniza os efeitos do potássio na membrana celular, estabilizando o miocárdio e prevenindo arritmias fatais, sem reduzir a calemia. Seu efeito começa em poucos minutos e dura de 30 a 60 minutos, sendo o tratamento inicial especialmente quando há anormalidades no ECG.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insulina regular com glicose endovenosa é uma medida de redistribuição do potássio para o intracelular, com início em 15 minutos e duração de 4 a 6 horas. É uma medida eficaz e importante, mas não é a imediata prioritária, pois não estabiliza a membrana celular. Deve ser utilizada após a cardioproteção com cálcio, quando há alterações no ECG.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O poliestirenossulfonato de cálcio via oral é uma resina de troca que promove a eliminação de potássio pelo trato gastrointestinal, com início de ação em 2 a 6 horas. É pouco útil no manejo agudo da hipercalemia, pois seu efeito é lento, e há risco de necrose intestinal. Não é a medida imediata indicada.

Gabarito: letra C — a medida imediata é o gluconato de cálcio endovenoso, pois o paciente apresenta hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas, exigindo cardioproteção imediata.