Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Insuficiência cardíaca congestiva em lactente: conduta imediata

Gabarito: letra D. O quadro clínico — lactente de 7 meses com cansaço progressivo, taquicardia (FC 188 bpm), taquipneia (FR 64 irpm), B3, hepatomegalia, edema sacral e estertores difusos — é clássico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), e a conduta imediata é furosemida endovenosa e restrição hídrica, visando reduzir a pré-carga e aliviar a congestão pulmonar e sistêmica.

A insuficiência cardíaca na infância é a síndrome na qual o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para atender às demandas metabólicas do organismo, ou só o faz com pressões de enchimento elevadas. No lactente, as causas mais comuns são as cardiopatias congênitas (como comunicação interventricular, canal arterial patente e defeitos do septo atrioventricular) e as miocardiopatias (dilatada, hipertrófica). O quadro apresentado — início com sintomas respiratórios leves (tosse, coriza, febre) que melhoram, mas com cansaço progressivo — sugere uma miocardiopatia dilatada ou uma cardiopatia congênita com shunt esquerda-direita que se manifesta após o período neonatal, quando a resistência vascular pulmonar cai e o fluxo pulmonar aumenta.

A fisiopatologia da ICC envolve a ativação de mecanismos compensatórios (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático) que, a longo prazo, perpetuam a lesão miocárdica e pioram a congestão. O acúmulo de líquido no interstício pulmonar (estertores, taquipneia, tiragem) e no sistema venoso sistêmico (hepatomegalia, edema) é a expressão clínica da congestão. A B3 (terceira bulha) é um achado de disfunção ventricular, indicando enchimento ventricular rápido com câmara dilatada e complacência reduzida.

Na prática, o manejo imediato da ICC descompensada em pediatria segue uma sequência lógica: estabilização das vias aéreas e oxigenação (já realizada com máscara não reinalante), redução da pré-carga com diurético de alça (furosemida) e restrição hídrica, e, se necessário, suporte inotrópico (como dobutamina ou milrinona) em casos de baixo débito. A furosemida age bloqueando o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ na alça de Henle, promovendo diurese e redução do volume intravascular, o que diminui a pressão de enchimento ventricular e alivia a congestão pulmonar. A restrição hídrica (geralmente 80% das necessidades basais) complementa a ação do diurético, evitando a sobrecarga de volume.

A distinção crucial que separa as alternativas é o diagnóstico sindrômico: o paciente tem ICC, não choque hipovolêmico (que exigiria expansão com soro fisiológico), não crise de asma (que exigiria broncodilatadores e corticoide), não pneumonia bacteriana (que exigiria antibiótico) e não desnutrição isolada (que exigiria apenas dieta). A presença de B3, hepatomegalia e edema sacral são os achados que fecham o diagnóstico de ICC e direcionam a conduta para o diurético.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A expansão volêmica com soro fisiológico ou ringer lactato 20 mL/kg é a conduta inicial no choque hipovolêmico ou no choque séptico com hipoperfusão. No paciente com ICC, a administração de volume endovenoso aumentaria ainda mais a pré-carga, agravando a congestão pulmonar e o edema — podendo precipitar edema agudo de pulmão. O paciente tem sinais de congestão (estertores, hepatomegalia, edema), não de hipovolemia (mucosas secas, enchimento capilar lento, pulsos filiformes). Os pulsos periféricos estão normais, o que afasta choque hipovolêmico grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Metilprednisolona, salbutamol e ipatrópio inalatórios são o tratamento da crise aguda de asma ou broncoespasmo. Embora o paciente tenha taquipneia e estertores, o quadro não é de sibilância difusa (típica da asma), mas de estertores crepitantes (típicos de congestão pulmonar). A presença de B3, hepatomegalia e edema sacral aponta claramente para ICC, não para doença reativa das vias aéreas. O uso de broncodilatadores beta-agonistas poderia, inclusive, aumentar a frequência cardíaca e o consumo de oxigênio miocárdico, piorando o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ceftriaxone endovenoso é indicado para pneumonia bacteriana ou sepse bacteriana. O paciente teve um quadro viral autolimitado (febre por 3 dias, tosse, coriza) que melhorou, mas o cansaço persistiu e evoluiu com sinais de congestão. Não há febre atual, nem sinais de consolidação pulmonar (como diminuição do murmúrio vesicular ou broncofonia), nem toxemia. O diagnóstico é de ICC, não de infecção bacteriana ativa. O uso de antibiótico seria inapropriado e não trataria a causa do desconforto respiratório.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A furosemida endovenosa é o diurético de escolha na ICC descompensada, agindo rapidamente para reduzir a pré-carga e aliviar a congestão pulmonar e sistêmica. A restrição hídrica complementa o tratamento, limitando a entrada de volume. Esta é a conduta imediata mais indicada para o paciente com ICC, que apresenta estertores, hepatomegalia, edema e B3. A dose inicial de furosemida em pediatria é de 1 mg/kg EV, podendo ser repetida conforme resposta clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A passagem de sonda nasogástrica para dieta, sem terapêutica adicional, seria uma conduta inadequada e perigosa. O paciente está em desconforto respiratório agudo (taquipneia, tiragem, batimento de asa nasal, SatO₂ 92%) e precisa de intervenção imediata para reduzir a congestão. A dieta por sonda, sem tratar a ICC, não resolveria o problema de base e poderia até aumentar o risco de broncoaspiração. A criança tem dificuldade de mamar, mas isso é consequência da ICC, não a causa — o tratamento da causa (diurético) é que melhorará a aceitação alimentar.

Gabarito: letra D — furosemida endovenosa e restrição hídrica.