Escolar, sexo masculino, 8 anos de idade, com diagnóstico prévio de asma e em uso regular de formoterol + budesonida 12 + 400 mcg, de 12 em 12 horas, chega ao serviço de emergência por crise asmática grave. Já recebeu prednisolona 2 mg/kg/dia e nebulizações com salbutamol associadas a ipratrópio, 3 vezes, de 20 em 20 minutos. No momento, paciente em regular estado geral, fala palavras (não frases), apresenta parâmetros vitais com FC: 152 bpm, FR: 48 irpm, PA: 100/60 mmHg, T: 36,5 ºC, SatO₂: 88% em ar ambiente e 96% com máscara não-reinalante. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares globalmente diminuídos, sibilos difusos, presença de tiragens subdiafragmática, intercostal e de fúrcula.Além da manutenção da oxigenoterapia e do salbutamol inalatório, qual é a próxima medida terapêutica recomendada?
ASulfato de magnésio endovenoso.
BIntubação orotraqueal com sequência rápida de intubação.
CAminofilina endovenosa em dose de ataque, seguida de manutenção contínua.
DCeftriaxone e claritromicina endovenosos.
EHeliox inalatório e diurético de alça endovenoso.
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GabaritoA — Sulfato de magnésio endovenoso.
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Crise asmática grave em pediatria: o papel do sulfato de magnésio
Gabarito: letra A. Diante de uma crise asmática grave que não respondeu ao tratamento inicial otimizado (β2-agonista de curta duração + anticolinérgico + corticoide sistêmico), a próxima medida terapêutica recomendada é o sulfato de magnésio endovenoso, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e do Global Initiative for Asthma (GINA). O paciente apresenta sinais de gravidade (fala entrecortada, SatO₂ 88% em ar ambiente, tiragens, murmúrio vesicular diminuído) e já recebeu a primeira linha de tratamento, sem melhora — cenário clássico em que o magnésio é indicado como terapia adjuvante.
A crise asmática grave é uma emergência médica caracterizada por broncoespasmo intenso, edema e inflamação das vias aéreas, levando a obstrução ao fluxo aéreo. O tratamento inicial na emergência segue uma sequência bem estabelecida: oxigenoterapia para manter SatO₂ ≥ 94-98%, β2-agonista de curta duração (salbutamol) em doses repetidas, anticolinérgico (ipratrópio) associado, e corticoide sistêmico (prednisolona ou prednisona). A resposta a essa primeira hora de tratamento é o principal determinante do prognóstico — pacientes que não melhoram precisam de medidas adicionais e, frequentemente, internação em UTI.
O sulfato de magnésio endovenoso atua como broncodilatador por mecanismo distinto dos β2-agonistas: antagoniza o influxo de cálcio na musculatura lisa brônquica, promovendo relaxamento. As diretrizes recomendam seu uso em crises graves ou com risco de vida que não respondem ao tratamento inicial, especialmente em crianças. A dose usual é de 25-40 mg/kg (máximo 2 g) em infusão venosa lenta (20-30 minutos). É uma medida segura e eficaz, reduzindo a necessidade de intubação e melhorando a função pulmonar.
A alternativa B (intubação orotraqueal) seria considerada apenas em casos de falência respiratória iminente — parada respiratória, rebaixamento do nível de consciência, exaustão, ou hipoxemia refratária apesar de oxigenação máxima. O paciente descrito, embora grave, ainda está consciente, falando palavras e com SatO₂ 96% com máscara não-reinalante — não há indicação imediata de via aérea definitiva. A intubação na asma é procedimento de alto risco, com potencial para complicações graves como broncoespasmo exacerbado e barotrauma.
A aminofilina (alternativa C) é uma xantina que caiu em desuso no tratamento da crise asmática aguda. Estudos demonstraram que não agrega benefício ao tratamento padrão e aumenta significativamente os efeitos adversos (náuseas, vômitos, arritmias, convulsões). As diretrizes atuais não recomendam seu uso rotineiro, reservando-o para casos extremamente refratários, e mesmo assim com cautela. A alternativa D (antibióticos) não tem indicação na crise asmática, a menos que haja evidência clínica de infecção bacteriana associada (febre, escarro purulento, infiltrado radiológico) — o que não está presente no caso. A alternativa E (heliox e diurético) é um distrator: o heliox (mistura de hélio e oxigênio) tem papel controverso e limitado, e diurético de alça não tem nenhuma indicação na asma — seria usado em edema agudo de pulmão, não em broncoespasmo.
A pegadinha central desta questão é a hierarquia das medidas na crise asmática grave: o aluno deve reconhecer que o paciente já recebeu a primeira linha (β2 + anticolinérgico + corticoide) e, sem resposta, a próxima etapa é o magnésio — não a intubação imediata nem a aminofilina. A banca explora a confusão entre "grave" e "iminência de parada", levando o candidato a optar por medidas mais agressivas precocemente. Guarde a sequência: oxigênio → β2 + ipratrópio → corticoide sistêmico → sulfato de magnésio → considerar intubação apenas se falência respiratória.
Papel controverso/limitado; diurético sem indicação na asma
Hélio/oxigênio; diurese
❌ Inadequado (distrator)
1Oxigênio (SatO₂ ≥ 94%)
2Salbutamol + ipratrópio
3Corticoide sistêmico
4Sulfato de magnésio EV
5Intubação (se refratário)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O sulfato de magnésio endovenoso é a medida adjuvante recomendada na crise asmática grave que não responde ao tratamento inicial com β2-agonista, anticolinérgico e corticoide sistêmico. O paciente preenche critérios de gravidade (fala entrecortada, SatO₂ 88% em ar ambiente, tiragens subdiafragmática, intercostal e de fúrcula, FC 152 bpm, FR 48 irpm) e já recebeu três ciclos de salbutamol + ipratrópio e prednisolona — sem melhora. A dose pediátrica usual é 25-40 mg/kg (máximo 2 g) IV em 20-30 minutos. O magnésio promove broncodilatação por antagonismo do cálcio na musculatura lisa, reduzindo a necessidade de intubação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A intubação orotraqueal com sequência rápida é reservada para falência respiratória iminente: parada respiratória, rebaixamento do nível de consciência, exaustão, hipoxemia refratária ou hipercapnia progressiva. O paciente está consciente, falando palavras (ainda que entrecortado) e com SatO₂ 96% com máscara não-reinalante — não há indicação imediata de via aérea definitiva. A intubação na asma é procedimento de alto risco (broncoespasmo exacerbado, barotrauma, hipoxemia) e deve ser evitada sempre que possível. A conduta correta é otimizar o tratamento clínico antes de considerar a via aérea.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A aminofilina endovenosa não é recomendada no tratamento da crise asmática aguda pelas diretrizes atuais (SBPT, GINA). Estudos demonstraram que não adiciona benefício ao tratamento padrão com β2-agonista + corticoide e aumenta os efeitos adversos (náuseas, vômitos, arritmias, convulsões). Seu uso foi abandonado na prática clínica para esta indicação, sendo reservado apenas para casos extremamente refratários e com monitorização rigorosa. A alternativa correta é o sulfato de magnésio, que tem evidência de benefício e perfil de segurança mais favorável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Antibióticos (ceftriaxone + claritromicina) não têm indicação na crise asmática aguda, a menos que haja evidência clínica de infecção bacteriana associada — como febre, escarro purulento, infiltrado radiológico ou sinais de pneumonia. O caso descrito não apresenta esses achados (T 36,5 ºC, sem menção a secreção purulenta ou alterações radiológicas). A asma é uma doença inflamatória, não infecciosa, e o uso indiscriminado de antibióticos não melhora o desfecho da crise e contribui para resistência bacteriana.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O heliox (mistura de hélio e oxigênio) tem papel controverso e limitado na crise asmática — pode ser considerado em casos refratários como ponte para outras medidas, mas não é a próxima recomendação padrão. O diurético de alça endovenoso é completamente inadequado: não há indicação de diurese na asma, e seu uso poderia causar hipovolemia e piora do quadro. Essa alternativa mistura terapias de outras condições (edema agudo de pulmão, por exemplo) para confundir o candidato. A conduta correta é o sulfato de magnésio, que atua diretamente no broncoespasmo.
Gabarito: letra A — sulfato de magnésio endovenoso é a próxima medida terapêutica na crise asmática grave refratária ao tratamento inicial.