Uma mulher de 68 anos, portadora de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, é trazida ao pronto atendimento pela filha devido a perda progressiva de peso nos últimos três meses. Segundo a filha, a paciente “está minguando”, perdeu mais de 10 kg, no período, e tem comido muito pouco, afirmando sentir-se sem apetite e cansada até para mastigar. Ela refere fraqueza intensa ao se levantar da cama, episódios frequentes de tontura ao caminhar e incapacidade de realizar tarefas simples, como tomar banho sem ajuda. Nos últimos dias, passou a ficar grande parte do tempo na cama, despertando em geral prostrada. No exame físico, está muito emagrecida, com musculatura temporal visivelmente atrófica, clavículas proeminentes e perda de massa muscular em membros inferiores. PA: 96 x 62 mmHg; FC: 108 bpm; FR: 22 irpm e SpO₂: 94% em repouso. A mucosa oral encontra-se seca, e há discreto edema maleolar bilateral. Está consciente, mas responde de forma lenta e monotônica. A filha relata que não há febre, diarreia ou vômitos. Não há sinais de processo infeccioso ativo no exame.Considerando esse cenário, qual a conduta inicial apropriada?
AIntroduzir benzodiazepínico à noite para melhora do padrão de sono.
BPrescrever estimulante de apetite e liberar a paciente para acompanhamento ambulatorial.
CIniciar corticoterapia sistêmica para ganho de apetite rápido.
DAvaliar risco nutricional e iniciar suporte nutricional precoce associado a investigação das causas da piora funcional.
EIndicar suplementação proteica isolada e reavaliar após duas semanas.
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GabaritoD — Avaliar risco nutricional e iniciar suporte nutricional precoce associado a investigação das causas da piora funcional.
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Perda de peso involuntária no idoso: abordagem inicial
Gabarito: letra D. A conduta inicial apropriada é avaliar o risco nutricional e iniciar suporte nutricional precoce, associado à investigação das causas da piora funcional. A paciente apresenta perda de peso involuntária de mais de 10 kg em três meses, sarcopenia, atrofia muscular e comprometimento funcional — um quadro de desnutrição grave que exige intervenção imediata e busca ativa pela etiologia, não apenas medidas sintomáticas.
A perda de peso involuntária (PPI) é definida como redução de 5% ou mais do peso corporal em 6 a 12 meses, e representa um marcador de morbimortalidade, especialmente em idosos. No caso, a perda é muito superior a esse limiar (mais de 10 kg em 3 meses), configurando um quadro de desnutrição grave com sarcopenia — perda de massa muscular associada à redução de força e desempenho físico. A sarcopenia, presente em 9 a 18% dos idosos acima de 65 anos, está diretamente ligada à fragilidade, incapacidade funcional e aumento de mortalidade.
A etiologia da PPI é multifatorial e pode ser classificada em orgânica (neoplásica ou não), psicológica, social ou relacionada a medicamentos. Em idosos, os fatores psiquiátricos e socioeconômicos ganham destaque, especialmente a depressão — que se manifesta com anorexia, perda de peso e lentificação psicomotora, como observado na paciente (resposta lenta e monotônica). Doenças crônicas como insuficiência cardíaca e DPOC também contribuem para a caquexia, com perda de massa magra exacerbada pelo desuso muscular, inflamação crônica e estresse oxidativo.
A conduta correta envolve duas frentes simultâneas: (1) avaliar o risco nutricional — por meio de ferramentas como a Mini Avaliação Nutricional (MAN) e exames laboratoriais (albumina, pré-albumina, hemograma, função renal e hepática, TSH, glicemia, eletrólitos) — e (2) iniciar suporte nutricional precoce, preferencialmente por via oral com suplementos hipercalóricos e hiperproteicos, considerando a via enteral se a ingestão oral for insuficiente. Paralelamente, a investigação das causas da piora funcional é essencial: rastrear depressão, disfagia, doenças endócrinas (como insuficiência suprarrenal, que cursa com anorexia, fraqueza e hipotensão), neoplasias ocultas e revisar a lista de medicamentos.
A alternativa D é a única que contempla a abordagem integral e precoce. As demais opções são inadequadas: benzodiazepínicos podem piorar a função cognitiva e o risco de quedas; estimulantes de apetite isolados não tratam a causa subjacente; corticoides sistêmicos têm efeito catabólico e não são indicados para ganho de apetite; e suplementação proteica isolada, sem avaliação global, é insuficiente e retarda a intervenção adequada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre tratar o sintoma (apetite) e tratar a causa. O candidato pode ser atraído pela alternativa C (corticoterapia) por associá-la a ganho de apetite, mas corticoides sistêmicos são catabólicos e contraindicados na sarcopenia. A alternativa E (suplementação proteica isolada) parece razoável, mas negligencia a investigação etiológica e a avaliação global do risco nutricional — que são o cerne da conduta inicial correta.
Introduzir benzodiazepínico à noite é contraindicado nesta paciente. Ela apresenta risco de quedas (tontura ao caminhar, fraqueza intensa), e benzodiazepínicos aumentam esse risco, além de piorarem a função cognitiva e a lentificação psicomotora já presentes. Não há indicação de sedação noturna; o foco deve ser a investigação da perda de peso e o suporte nutricional.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Prescrever estimulante de apetite e liberar a paciente para acompanhamento ambulatorial é insuficiente e prematuro. A perda de mais de 10 kg em 3 meses com comprometimento funcional grave exige avaliação hospitalar e suporte nutricional imediato. Estimulantes de apetite (como acetato de megestrol) podem ser adjuvantes, mas não substituem a investigação etiológica nem o suporte nutricional precoce. Liberar a paciente sem suporte é negligente diante da gravidade do quadro.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar corticoterapia sistêmica para ganho de apetite rápido é uma conduta inadequada e potencialmente prejudicial. Corticoides têm efeito catabólico, exacerbando a sarcopenia e a perda de massa muscular — exatamente o oposto do que a paciente necessita. Além disso, podem mascarar processos infecciosos e piorar o controle glicêmico. Não há evidência para essa indicação; o ganho de apetite deve ser buscado com suporte nutricional e tratamento da causa de base.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Avaliar risco nutricional e iniciar suporte nutricional precoce, associado à investigação das causas da piora funcional, é a conduta inicial apropriada. A paciente apresenta critérios de desnutrição grave (perda ponderal > 10% em 3 meses, sarcopenia, atrofia muscular, comprometimento funcional) e necessita de intervenção imediata. O suporte nutricional precoce (oral, enteral ou parenteral, conforme a tolerância) é essencial para reverter o catabolismo e melhorar o prognóstico. A investigação etiológica (depressão, disfagia, doenças endócrinas, neoplasias, revisão de medicamentos) é fundamental para tratar a causa de base e evitar novas perdas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indicar suplementação proteica isolada e reavaliar após duas semanas é insuficiente e retarda a intervenção adequada. A paciente necessita de suporte nutricional completo (calórico e proteico), não apenas proteico, e de avaliação global do risco nutricional. Além disso, a reavaliação em duas semanas é um prazo longo demais para um quadro de desnutrição grave com comprometimento funcional; a conduta deve ser imediata e abrangente.
Gabarito: letra D — a conduta inicial apropriada é avaliar o risco nutricional e iniciar suporte nutricional precoce, associado à investigação das causas da piora funcional.