Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Icterícia neonatal: bilirrubina conjugada e colestase

Gabarito: letra B. O quadro clínico — icterícia que se intensifica após a segunda semana, fezes acólicas (brancas) e urina escura — aponta para colestase neonatal, cuja principal hipótese é a atresia biliar. Nessa condição, o achado laboratorial esperado é o predomínio da bilirrubina conjugada (direta) sobre a bilirrubina total, ou seja, bilirrubina direta > 20% da total (ou > 1,0 mg/dL). As demais alternativas descrevem achados de outras condições (hepatite, hipotireoidismo, anemia hemolítica, fibrose cística).

A icterícia neonatal é um dos temas mais cobrados em pediatria, e a chave está em distinguir a icterícia fisiológica da icterícia patológica. A fisiológica aparece após 24 horas de vida, atinge o pico por volta do 3º–5º dia, é predominantemente de bilirrubina indireta (não conjugada) e desaparece em até 2 semanas no termo. Já a icterícia que persiste além de 14 dias, ou que se associa a fezes claras e urina escura, é um sinal de alerta para colestase — e a causa mais comum e grave no lactente jovem é a atresia biliar, uma obstrução dos ductos biliares que impede a excreção da bile (e da bilirrubina conjugada) para o intestino.

Na colestase, a bilirrubina conjugada (hidrossolúvel) se acumula no sangue porque não consegue ser eliminada pela bile. Isso explica os três sinais clássicos: a icterícia (pele e olhos amarelados), a acolia fecal (fezes brancas, pois a bilirrubina não chega ao intestino para pigmentar as fezes) e a colúria (urina escura, pois a bilirrubina conjugada é excretada pelos rins). O diagnóstico laboratorial se baseia na dosagem de bilirrubinas totais e frações: na colestase, a fração direta (conjugada) está elevada, representando mais de 20% do total (ou > 1,0 mg/dL).

É fundamental que o pediatra reconheça precocemente a atresia biliar, pois o tratamento cirúrgico (portoenterostomia de Kasai) tem melhores resultados quando realizado antes de 60 dias de vida. O atraso diagnóstico leva à cirrose e à necessidade de transplante hepático. Por isso, todo recém-nascido com icterícia após 14 dias deve ser investigado com bilirrubinas totais e frações, além de outros exames (função hepática, coagulação, ultrassom).

A pegadinha desta questão está em associar a icterícia prolongada com fezes claras à hiperbilirrubinemia indireta (como na icterícia fisiológica ou na incompatibilidade ABO/Rh), quando na verdade o quadro é de hiperbilirrubinemia direta (conjugada). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não lembra que a acolia fecal indica obstrução biliar tende a escolher uma alternativa que fale em bilirrubina indireta elevada — mas nenhuma alternativa traz isso; a correta é a que fala em predomínio da conjugada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Níveis elevados de transaminases (AST e ALT) indicam lesão hepatocelular, como na hepatite neonatal. Embora possa haver elevação discreta na atresia biliar, o achado mais característico e esperado é a hiperbilirrubinemia direta. A alternativa erra ao focar em enzimas de lesão celular, que não são o marcador principal da colestase obstrutiva.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na colestase (atresia biliar), a bilirrubina conjugada (direta) se acumula no sangue porque a bile não flui. O achado laboratorial esperado é o predomínio da bilirrubina conjugada em relação à total, ou seja, bilirrubina direta > 20% da total (ou > 1,0 mg/dL). Isso diferencia da icterícia fisiológica, onde predomina a indireta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Elevação do TSH sugere hipotireoidismo congênito, que também pode causar icterícia prolongada, mas não cursa com fezes acólicas (brancas). A acolia fecal é sinal de obstrução biliar, não de hipotireoidismo. Além disso, o TSH elevado é um achado de triagem neonatal, não um marcador de colestase.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Hemoglobina e hematócrito diminuídos indicam anemia, que pode estar presente na icterícia hemolítica (incompatibilidade ABO/Rh, esferocitose). No entanto, o quadro descrito — icterícia com fezes brancas e urina escura — é de colestase, não de hemólise. Na hemólise, a bilirrubina elevada é a indireta, e as fezes permanecem amareladas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aumento da tripsina imunorreativa (IRT) após 30 dias é um marcador de fibrose cística, que pode cursar com icterícia colestática, mas não é o achado esperado na principal hipótese diagnóstica (atresia biliar). A IRT é usada na triagem neonatal para fibrose cística, não para colestase obstrutiva.

Gabarito: letra B