Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Desidratação grave em lactente: plano C do Ministério da Saúde

Gabarito: letra D. A lactente apresenta sinais de desidratação grave (letargia, olhos muito encovados, prega cutânea que desfaz em mais de 2 segundos, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, anúria há 12 horas), o que indica a necessidade de hidratação intravenosa imediata conforme o Plano C da estratégia AIDPI do Ministério da Saúde. A conduta correta é iniciar com 30 mL/kg de Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% em 1 hora, seguido de 14 mL/kg/hora por cerca de 5 horas, exatamente como descreve a alternativa D.

A doença diarreica aguda (DDA) é uma das principais causas de morbimortalidade infantil, e o manejo adequado depende da avaliação clínica do estado de hidratação. O Ministério da Saúde, alinhado à estratégia AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), classifica a desidratação em três planos de tratamento: Plano A (sem sinais de desidratação – tratamento domiciliar com SRO), Plano B (com sinais de desidratação – reidratação oral com SRO de baixa osmolaridade) e Plano C (desidratação grave – hidratação intravenosa). A lactente do caso apresenta múltiplos sinais de desidratação grave: alteração do estado mental (prostrada, letárgica), olhos muito encovados, ausência de lágrimas, mucosa oral muito seca, prega cutânea que desfaz em mais de 2 segundos, pulsos periféricos fracos, taquicardia (160 bpm), enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias e fontanela anterior deprimida. Além disso, não aceita líquidos e não urina há 12 horas, o que contraindica a via oral e impõe a reposição venosa imediata.

O Plano C do Ministério da Saúde preconiza, para crianças com desidratação grave, a infusão intravenosa de 30 mL/kg de Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% em 1 hora, seguida de 14 mL/kg/hora por cerca de 5 horas. O Ringer lactato é a solução preferida por sua composição eletrolítica semelhante à das perdas diarreicas, mas o soro fisiológico 0,9% é uma alternativa aceitável. A velocidade de infusão deve ser guiada pelos sinais clínicos, com reavaliação frequente. Após a fase de expansão, a criança deve ser reavaliada e, se houver melhora, pode-se iniciar a reidratação oral com SRO e a alimentação precoce. A alternativa D espelha exatamente essa conduta, com os volumes e tempos corretos.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os planos de tratamento e os volumes de hidratação. Muitos candidatos podem optar pela alternativa A (20 mL/kg em bolus rápido), que é a conduta para choque hipovolêmico em outras diretrizes, mas não é o protocolo do Plano C do Ministério da Saúde para desidratação grave por diarreia. Outros podem escolher a alternativa B (reidratação oral), que seria correta para desidratação sem sinais de gravidade (Plano B), mas é contraindicada aqui pela letargia e pela incapacidade de ingerir líquidos. A alternativa C (100 mL/kg em 3 horas) é um volume excessivo e com tempo inadequado, e a alternativa E (soro glicosado 5% com NaCl 0,9%) é uma solução inadequada para expansão volêmica, pois o soro glicosado não é uma solução de reposição de volume eficaz. A alternativa D é a única que segue fielmente o protocolo do Plano C.

Guarde a fronteira entre os planos A, B e C: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sinais de desidratação grave (letargia, olhos muito encovados, prega cutânea lentificada, enchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias) define o Plano C e a necessidade de hidratação intravenosa com os volumes e tempos específicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe 20 mL/kg em bolus rápido (5-10 minutos), repetir até 3 vezes. Esse esquema é típico do manejo de choque hipovolêmico em outras diretrizes (como PALS), mas não é o protocolo do Plano C do Ministério da Saúde para desidratação grave por diarreia. O Plano C preconiza 30 mL/kg em 1 hora, não bolus de 20 mL/kg. Além disso, a alternativa menciona iniciar soro de manutenção segundo Holliday-Segar após o bolus, o que não é a conduta inicial do Plano C, que prevê a infusão de 14 mL/kg/hora por 5 horas após a primeira hora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reidratação oral com SRO de baixa osmolaridade (75 mL/kg em 4 horas) é a conduta do Plano B, indicada para crianças com sinais de desidratação, mas sem sinais de gravidade. A lactente do caso está letárgica, não aceita líquidos e apresenta sinais de desidratação grave, o que contraindica a via oral e exige hidratação intravenosa imediata (Plano C). A via oral seria ineficaz e potencialmente perigosa em uma criança com alteração do estado de consciência, pois há risco de aspiração.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar 100 mL/kg de Ringer lactato em 3 horas é um volume excessivo e com tempo inadequado. O Plano C preconiza 30 mL/kg em 1 hora, seguido de 14 mL/kg/hora por 5 horas, totalizando cerca de 100 mL/kg em 6 horas, mas não em 3 horas. A infusão rápida de grande volume pode causar sobrecarga volêmica e edema pulmonar. Além disso, a alternativa menciona iniciar dieta livre assim que o vômito cessar, o que é prematuro; a reidratação deve ser priorizada antes da alimentação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa segue fielmente o Plano C do Ministério da Saúde para desidratação grave: iniciar imediatamente 30 mL/kg de Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% intravenoso em 1 hora, e após, infundir 14 mL/kg/hora em cerca de 5 horas. O Ringer lactato é a solução preferida por sua composição eletrolítica semelhante às perdas diarreicas, e o soro fisiológico 0,9% é uma alternativa aceitável. Os volumes e tempos estão corretos e são exatamente os preconizados pelo protocolo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar 20 mL/kg de soro glicosado a 5% com 0,9% de NaCl em 20 minutos é inadequado por dois motivos: (1) o soro glicosado 5% não é uma solução de expansão volêmica eficaz, pois a glicose é rapidamente metabolizada e a água se distribui no espaço intracelular, não permanecendo no intravascular; (2) o volume e o tempo não seguem o Plano C (30 mL/kg em 1 hora). A solução correta para expansão é Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%, não soro glicosado.

Gabarito: letra D