Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2026

Lesões por sobrecarga da tíbia: reação de estresse × fratura por estresse

Gabarito: letra D. A ressonância magnética (RM) é o exame que melhor distingue a reação de estresse inicial da fratura por estresse estabelecida, pois permite diferenciar o edema medular (fase inicial, sem traço) do traço definido de fratura (fase estabelecida). As demais alternativas apresentam limitações ou informações incorretas sobre os métodos de imagem.

As lesões por sobrecarga da tíbia representam um espectro contínuo de adaptação óssea ao estresse mecânico repetitivo, que vai desde a reação periosteal e edema medular (reação de estresse) até a fratura por estresse propriamente dita, quando há uma solução de continuidade no osso. O diagnóstico precoce é fundamental para evitar a progressão da lesão e permitir o retorno seguro do atleta ou paciente à atividade.

A radiografia simples é o primeiro exame solicitado, mas tem baixa sensibilidade nas fases iniciais: as reações de estresse podem não ser visíveis nas primeiras semanas, e os sinais radiográficos (como o sinal da "linha cinzenta" ou reação periosteal) aparecem tardiamente. A cintilografia óssea é um método sensível, porém inespecífico, e o padrão de captação pode ser difuso ou focal, não permitindo distinguir com precisão a reação inicial da fratura estabelecida. A ultrassonografia musculoesquelética pode mostrar alterações periosteais, mas não é o método de escolha para avaliar o traço de fratura intraósseo. A tomografia computadorizada (TC) é excelente para avaliar a arquitetura óssea e o traço de fratura, mas tem menor sensibilidade para o edema medular, que é o achado mais precoce da reação de estresse.

A ressonância magnética, por sua vez, é o padrão-ouro para a avaliação dessas lesões, pois permite visualizar diretamente o edema da medula óssea (sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2/STIR) na fase de reação de estresse, e o traço de fratura (linha hipointensa em todas as sequências) na fase estabelecida. Essa capacidade de diferenciar os estágios da lesão é exatamente o que a questão pede.

A classificação de Fredericson, baseada nos achados de RM, é amplamente utilizada para graduar a lesão: grau 1 (edema periosteal), grau 2 (edema da medula óssea), grau 3 (edema medular + linha de fratura) e grau 4 (fratura completa). Essa graduação tem implicações prognósticas e terapêuticas, orientando o tempo de repouso e a progressão da reabilitação.

A pegadinha da questão está em associar a cintilografia óssea (alternativa B) como o exame que "demonstra padrão difuso de captação nas reações de estresse". Embora a cintilografia seja sensível, o padrão de captação pode ser difuso ou focal, e não é específico para diferenciar os estágios da lesão. A RM é superior por sua especificidade e capacidade de caracterizar os tecidos.

Guarde o critério decisivo: a RM diferencia edema medular (reação inicial) de traço definido (fratura estabelecida). É exatamente essa distinção que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia simples não identifica a maioria das reações de estresse na primeira semana. A sensibilidade da radiografia é baixa nas fases iniciais, pois as alterações (reação periosteal, esclerose) levam semanas para se tornar visíveis. A radiografia é útil para afastar outras causas de dor (como tumores ou infecções) e para documentar fraturas estabelecidas, mas não é o método para diagnóstico precoce da reação de estresse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia óssea é um método sensível, mas inespecífico. O padrão de captação pode ser difuso (em reações periosteais) ou focal (em fraturas), mas não permite distinguir com precisão a reação de estresse inicial da fratura estabelecida. Além disso, a captação pode ser observada em outras condições (infecção, tumor, remodelação óssea), o que limita sua especificidade. A RM é superior nesse aspecto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia musculoesquelética pode demonstrar alterações periosteais (espessamento, irregularidade) e derrame subperiosteal, mas não é o método de escolha para visualizar precocemente o traço da fratura, especialmente em ossos profundos como a tíbia. A US tem limitações na avaliação do conteúdo intramedular e não consegue caracterizar o edema da medula óssea, que é o achado mais precoce da reação de estresse.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética é o exame que melhor permite distinguir a reação de estresse inicial da fratura por estresse estabelecida. Na reação de estresse, observa-se edema da medula óssea (hipersinal em T2/STIR), sem traço definido. Na fratura estabelecida, além do edema, há uma linha de fratura (hipossinal em T1 e T2), que representa o traço cortical ou trabecular. Essa capacidade de diferenciar os estágios da lesão é única da RM entre os métodos listados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada é excelente para avaliar a arquitetura óssea e o traço de fratura, mas tem menor sensibilidade para o edema medular, que é o achado mais precoce da reação de estresse. A TC pode evidenciar alterações quando já há traço de fratura, mas não é o método que "evidencia alterações antes de surgirem sinais clínicos" — a RM é superior nesse aspecto, pois detecta o edema medular antes mesmo de alterações estruturais.

A RM é o padrão-ouro para o diagnóstico e estadiamento das lesões por sobrecarga da tíbia, permitindo diferenciar os estágios da lesão e orientar o tratamento. A radiografia é o primeiro exame, mas tem baixa sensibilidade inicial; a cintilografia é sensível, porém inespecífica; a US tem limitações para avaliar o conteúdo ósseo; e a TC é inferior à RM para detectar o edema medular.

Gabarito: letra D