Homem de 60 anos, fumante, é levado ao pronto-socorro após desmaiar enquanto estava em pé. Ele recuperou a consciência alguns minutos depois, mas relata “dor no peito” e dispneia. A dor torácica é aguda e localizada no lado direito, piora com a inspiração e há tosse, que é seca. Ao ser questionado mais detalhadamente, ele relata que se sentia bem antes desse episódio, embora tenha sido submetido a uma cirurgia no joelho há 6 semanas.A principal hipótese diagnóstica é de
Adissecção aguda de aorta.
Bembolia pulmonar.
Cpericardite.
Dpneumotórax.
Esíndrome coronariana aguda.
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GabaritoB — embolia pulmonar.
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Dor torácica aguda: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra B. A principal hipótese diagnóstica é embolia pulmonar (EP), pois o paciente apresenta dor torácica pleurítica (piora com a inspiração), dispneia, tosse seca e síncope, em um contexto de cirurgia recente (joelho há 6 semanas) — um fator de risco clássico para tromboembolismo venoso. A síncope como manifestação inicial, embora inespecífica, é um forte indicativo de EP maciça, e a associação com o antecedente cirúrgico recente fecha o raciocínio diagnóstico.
A dor torácica é um dos sintomas mais desafiadores na emergência, e o diagnóstico diferencial é amplo. A chave está na caracterização da dor e na identificação de fatores de risco para cada etiologia. No caso, a dor é aguda, localizada no lado direito, piora com a inspiração (caráter pleurítico) e há tosse seca — um conjunto que aponta para comprometimento pleural ou pulmonar. A síncope (desmaio) é um dado crucial: ela ocorre em cerca de 10-20% dos casos de EP e está associada a maior gravidade, pois sugere obstrução vascular aguda com queda do débito cardíaco. O fator de risco cirúrgico recente (6 semanas) é um dos mais fortes para trombose venosa profunda (TVP) e EP, pois o imobilismo e o trauma cirúrgico ativam a cascata de coagulação.
A embolia pulmonar é a obstrução aguda de uma ou mais artérias pulmonares, geralmente por um trombo originado nas veias profundas dos membros inferiores (TVP). O quadro clássico inclui dispneia súbita, dor torácica pleurítica (quando há infarto pulmonar), taquipneia, taquicardia e, em casos graves, hipotensão e síncope. A tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade) explica a formação do trombo; a cirurgia recente contribui com os três fatores. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia de tórax (angio-TC) ou cintilografia pulmonar, e o tratamento inicial é a anticoagulação.
A pericardite aguda também causa dor pleurítica que piora com a inspiração, mas a dor é tipicamente precordial (à esquerda do esterno), melhora com a inclinação anterior do tronco e frequentemente há pródromo viral e atrito pericárdico à ausculta. A dissecção aguda de aorta causa dor intensa, lancinante, de início súbito, com irradiação para o dorso, associada a hipertensão e assimetria de pulsos — não é o caso. O pneumotórax causa dor súbita e dispneia, mas a dor é lateralizada e não opressiva, e o exame físico mostra ausência de murmúrio vesicular e hipersonoridade à percussão no lado afetado; não há relação com cirurgia recente de joelho. A síndrome coronariana aguda (SCA) causa dor opressiva/retroesternal, com irradiação para ombro/braço esquerdo, associada a diaforese e náuseas; a dor pleurítica e a síncope isolada são atípicas, e o fator de risco cirúrgico recente não é um gatilho clássico.
A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a dor pleurítica à direita pode levar o candidato a pensar em pneumotórax, mas a ausência de fatores de risco (tabagismo jovem, trauma) e a presença de cirurgia recente apontam para EP; (2) a síncope pode ser atribuída a causas cardíacas (SCA, dissecção), mas, no contexto de imobilização cirúrgica, é um forte sinal de EP. O raciocínio deve priorizar a combinação de fatores de risco + quadro clínico para diferenciar as etiologias.
Guarde o critério decisivo: dor pleurítica + síncope + cirurgia recente = embolia pulmonar até prova em contrário. É exatamente essa tríade que separa a alternativa correta das demais.
Dor torácica aguda: Caracterização da dor (Pleurítica (piora com inspiração), Opressiva/retroesternal, Lancinante com irradiação dorsal); Fatores de risco (Cirurgia recente (imobilismo), Hipertensão arterial, Tabagismo jovem); Sinais associados (Síncope, Atrito pericárdico, Assimetria de pulsos, Ausência de MV + hipersonoridade)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dissecção aguda de aorta causa dor intensa, lancinante, de início súbito, com irradiação para o dorso (entre as escápulas) e está associada a hipertensão arterial, assimetria de pulsos e sopro de insuficiência aórtica. O paciente não tem esses achados; a dor é pleurítica e localizada à direita, e o fator de risco cirúrgico recente não é um gatilho clássico para dissecção. A síncope pode ocorrer, mas não é o padrão típico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A embolia pulmonar é a hipótese mais provável. O paciente tem dor torácica pleurítica (piora com a inspiração), dispneia, tosse seca e síncope, todos sintomas compatíveis com EP. O antecedente de cirurgia no joelho há 6 semanas é um fator de risco importante para trombose venosa profunda e EP, pois o imobilismo e o trauma cirúrgico favorecem a formação de trombos. A síncope, em particular, sugere EP de maior gravidade, com obstrução vascular aguda e queda do débito cardíaco.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A pericardite aguda causa dor precordial (à esquerda do esterno), que piora com a inspiração e melhora com a inclinação anterior do tronco. Frequentemente há pródromo viral, atrito pericárdico à ausculta e alterações difusas no ECG. O paciente tem dor localizada à direita, tosse seca e síncope, e não há relato de pródromo viral ou melhora com a posição sentada — o que torna a pericardite improvável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O pneumotórax causa dor súbita, lateralizada e não opressiva, associada a dispneia, mas o exame físico mostra ausência de murmúrio vesicular e hipersonoridade à percussão no lado afetado. O paciente não tem esses achados descritos, e o fator de risco cirúrgico recente (joelho) não é um gatilho clássico para pneumotórax espontâneo, que é mais comum em homens jovens tabagistas ou com doença pulmonar bolhosa. A síncope também não é uma manifestação típica do pneumotórax simples.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome coronariana aguda (SCA) causa dor opressiva/retroesternal, com irradiação para ombro, braço esquerdo, pescoço ou mandíbula, associada a diaforese, náuseas e dispneia. A dor pleurítica (que piora com a inspiração) é atípica para SCA, e a síncope isolada, sem outros sintomas isquêmicos, não é o padrão clássico. O fator de risco cirúrgico recente não é um gatilho para SCA, que está mais relacionada a aterosclerose coronariana.