Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2026

Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

Gabarito: letra E. O quadro clínico — cirrose alcoólica, melena, instabilidade hemodinâmica e hematêmese de sangue vivo — é a apresentação clássica de ruptura de varizes esofágicas, a complicação mais grave da hipertensão portal e a principal causa de hemorragia maciça com risco de vida nesse contexto. O diagnóstico diferencial com as demais causas de hemorragia digestiva alta (HDA) é o cerne da questão.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como o sangramento que ocorre entre a boca e o ângulo de Treitz, exteriorizando-se como hematêmese (vômito de sangue), melena (fezes enegrecidas, pastosas e fétidas, por decomposição bacteriana da hemoglobina) ou hematoquezia (sangue vivo pelo ânus, indicando perda maciça). No paciente com cirrose, a hipertensão portal — o aumento da pressão no sistema venoso porta, geralmente por bloqueio do fluxo hepático — leva à formação de varizes esofágicas, que são veias dilatadas e tortuosas na submucosa do esôfago. Essas varizes são frágeis e, quando rompem, provocam uma hemorragia volumosa e de alta mortalidade. O quadro clínico descrito — melena seguida de hematêmese de sangue vivo, com taquicardia (FC 118 bpm) e hipotensão (PA 95x60 mmHg) — é típico de sangramento varicoso ativo, uma emergência médica.

A principal causa de HDA na população geral é a úlcera péptica (cerca de 46%), mas em pacientes com cirrose e hipertensão portal, as varizes esofágicas tornam-se a causa mais provável e a mais temida, por sua gravidade. A distinção entre HDA varicosa e não varicosa é determinante para a terapêutica: enquanto a úlcera péptica é tratada com inibidor de bomba de prótons e, se necessário, terapia endoscópica, a hemorragia varicosa exige medidas específicas como terlipressina ou octreotida, antibioticoprofilaxia e ligadura elástica endoscópica. A banca explora exatamente essa fronteira: em um paciente cirrótico com hematêmese, a primeira hipótese a ser considerada é a varicosa, mesmo que outras causas sejam mais frequentes na população geral.

A apresentação clínica também ajuda a diferenciar as causas. A melena, que é a eliminação de fezes enegrecidas e pastosas com odor fétido, indica que o sangue permaneceu tempo suficiente no trato gastrointestinal para ser digerido pelas bactérias — o que é compatível com sangramento alto. A hematêmese de sangue vivo, por sua vez, indica sangramento ativo e volumoso, que pode ser de origem varicosa ou ulcerosa. No entanto, a combinação de cirrose alcoólica, melena e hematêmese em um paciente com instabilidade hemodinâmica aponta fortemente para varizes esofágicas, pois a hipertensão portal é o pré-requisito para seu desenvolvimento e a ruptura é a complicação mais grave.

A pegadinha da questão está em não se deixar levar pela estatística geral de causas de HDA (em que a úlcera péptica é a mais comum) e sim aplicar o raciocínio clínico ao caso específico: um paciente com cirrose alcoólica tem alta probabilidade de ter varizes esofágicas, e a apresentação com hematêmese de sangue vivo e instabilidade hemodinâmica é o cenário clássico de ruptura varicosa. As demais alternativas, embora sejam causas possíveis de HDA, são menos prováveis e não explicam a gravidade do quadro no contexto da cirrose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença ulcerosa péptica é a causa mais frequente de HDA na população geral, mas não é a principal hipótese neste caso. O paciente tem cirrose alcoólica, o que aumenta muito a probabilidade de varizes esofágicas. Além disso, o quadro de hematêmese de sangue vivo com instabilidade hemodinâmica é mais típico de sangramento varicoso do que de úlcera péptica, que costuma apresentar melena ou hematêmese em borra de café. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato aplica a estatística geral ou o raciocínio clínico específico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laceração de Mallory-Weiss é uma causa de HDA que ocorre após vômitos repetidos, levando a uma laceração na junção esofagogástrica. No entanto, o paciente não tem história de vômitos prévios, e a apresentação com melena e hematêmese de sangue vivo em um cirrótico é muito mais sugestiva de varizes. A laceração de Mallory-Weiss geralmente causa sangramento autolimitado e menos volumoso, não se encaixando no quadro de instabilidade hemodinâmica apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infecção pelo Helicobacter pylori é um fator de risco para úlcera péptica, mas não é uma causa direta de hemorragia digestiva alta. Ela pode estar presente em pacientes com úlcera, mas não explica o quadro agudo de hematêmese e melena em um paciente cirrótico. A banca inclui essa alternativa para testar o conhecimento sobre a patogênese da úlcera péptica, mas ela não é uma hipótese diagnóstica para a apresentação descrita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neoplasia do trato gastrointestinal é uma causa menos comum de HDA (cerca de 3,3% dos casos) e geralmente se apresenta com sangramento crônico e anemia, não com hematêmese maciça e instabilidade hemodinâmica. Em um paciente com cirrose alcoólica, a principal preocupação é a hemorragia varicosa, não uma neoplasia. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato considera todas as causas possíveis, mas ela não é a mais provável neste cenário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As varizes esofágicas são a complicação mais grave da hipertensão portal, que é uma consequência da cirrose. A ruptura das varizes causa hemorragia digestiva alta maciça, com hematêmese de sangue vivo, melena e instabilidade hemodinâmica, exatamente como descrito no caso. Em pacientes com cirrose alcoólica, essa é a principal hipótese diagnóstica para hematêmese, e a conduta imediata deve ser a estabilização hemodinâmica e a terapia endoscópica de urgência.

Gabarito: letra E