Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026

Amenorreia em atleta: o papel dos esteroides anabolizantes

Gabarito: letra E. A amenorreia de 5 anos em atleta com densidade óssea normal é mais bem explicada pelo uso contínuo de esteroides anabolizantes, que suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e, ao mesmo tempo, exercem efeito protetor sobre a massa óssea — fenômeno que não ocorre na amenorreia hipotalâmica funcional clássica, em que o hipoestrogenismo cursa com osteopenia. A alternativa E é a única que concilia os dois achados: ausência de menstruação e mineralização esquelética preservada.

A amenorreia é a ausência de menstruação, classificada como primária (nunca menstruou) ou secundária (interrupção por ≥ 3 ciclos ou ≥ 6 meses). Em atletas, a causa mais comum é a amenorreia hipotalâmica funcional, decorrente do balanço energético negativo (baixa disponibilidade de energia), que reduz a pulsatilidade do GnRH, levando a hipogonadismo hipogonadotrófico e, consequentemente, a níveis baixos de estrogênio. O estrogênio é essencial para a saúde óssea: sua deficiência aumenta a reabsorção óssea e reduz a formação, culminando em osteopenia/osteoporose. Por isso, na amenorreia hipotalâmica clássica, espera-se densidade mineral óssea (DMO) reduzida.

No caso apresentado, a DMO está normal, o que é atípico para uma amenorreia de longa duração por hipoestrogenismo. Essa combinação — amenorreia + DMO normal — aponta para um mecanismo diferente: o uso de esteroides anabolizantes. Essas substâncias, derivadas da testosterona, suprimem o eixo gonadotrófico (inibem LH/FSH, levando à anovulação e amenorreia), mas, por serem androgênicas, têm efeito anabólico sobre o osso, estimulando a formação óssea e preservando (ou até aumentando) a DMO. Assim, a atleta pode estar amenorreica, mas com esqueleto mineralizado, exatamente como descrito.

Outras causas de amenorreia (como síndrome dos ovários policísticos, hiperprolactinemia, insuficiência ovariana prematura) não explicariam a DMO normal com hipoestrogenismo prolongado. A alternativa B (estrogênio muito baixo) é a consequência esperada da amenorreia, mas não explica a preservação óssea — pelo contrário, se o estrogênio estivesse muito baixo por 5 anos, a DMO provavelmente estaria reduzida, a menos que houvesse um fator protetor, que é justamente o efeito androgênico dos anabolizantes.

A pegadinha da questão está em associar amenorreia em atleta imediatamente à tríade da mulher atleta (distúrbio alimentar + amenorreia + osteoporose). A banca quer que o candidato perceba que a DMO normal é o dado-chave que desvia o diagnóstico para o uso de anabolizantes, que mimetiza a amenorreia hipotalâmica, mas com perfil ósseo diferente. Guarde essa distinção: amenorreia hipotalâmica funcional → DMO baixa; amenorreia por anabolizantes → DMO normal/preservada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pressão arterial elevada não tem relação direta com amenorreia nem com densidade óssea normal. Hipertensão pode ser efeito colateral de anabolizantes, mas não explica a ausência de menstruação por si só, nem a preservação óssea. É um distrator que explora a associação entre anabolizantes e hipertensão, mas não é o mecanismo fisiopatológico central.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A concentração plasmática de estrogênio muito baixa é a consequência esperada da amenorreia (hipogonadismo hipogonadotrófico), mas não explica a DMO normal. Se o estrogênio estivesse muito baixo por 5 anos, a reabsorção óssea aumentaria e a DMO cairia. A alternativa ignora o dado de mineralização normal, que é o ponto central da questão. Na amenorreia hipotalâmica funcional, o estrogênio baixo leva a osteopenia — aqui, a DMO normal sugere outro mecanismo (ação androgênica).

Alternativa C — ❌ Incorreta

História familiar positiva para fraturas em idade jovem é um fator de risco para osteoporose, mas não explica a amenorreia. Além disso, a DMO está normal, então não há evidência de fragilidade óssea atual. A alternativa mistura um fator de risco genético com o quadro clínico, sem nexo causal com a amenorreia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Dieta rica em carboidratos não causa amenorreia. O que importa é o balanço energético global (baixa disponibilidade de energia), não o tipo de macronutriente. Uma dieta rica em carboidratos, se suficiente em calorias, não leva a amenorreia. A alternativa tenta confundir com a tríade da mulher atleta, mas o fator determinante é o déficit energético, não a composição da dieta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso contínuo de esteroides anabolizantes explica perfeitamente os dois achados: (1) suprimem o eixo HHO, causando amenorreia; (2) exercem efeito anabólico sobre o osso, preservando a DMO. Essa é a única alternativa que concilia amenorreia com mineralização óssea normal. Atletas que usam anabolizantes podem ter amenorreia sem osteopenia, diferentemente da amenorreia hipotalâmica funcional clássica.

Gabarito: letra E