Paciente portador de cirrose hepática evoluiu, ao longo de seis meses, com elevação da creatinina sérica para valores aproximadamente duas vezes superiores ao basal, após uso prolongado de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para tratamento de artrite.Constitui a melhor explicação para o aumento da creatinina sérica:
Aaumento da resistência arteriolar aferente, que reduziu a taxa de filtração glomerular (TFG).
Baumento da resistência arteriolar eferente, que reduziu a TFG.
Caumento das prostaglandinas renais devido ao AINE.
Daumento da formação de óxido nítrico devido ao AINE.
Ediminuição da pressão da cápsula de Bowman, que reduziu a TFG.
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GabaritoA — aumento da resistência arteriolar aferente, que reduziu a taxa de filtração glomerular (TFG).
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Nefrotoxicidade por AINE: o papel da arteríola aferente
Gabarito: letra A. O AINE, ao inibir a síntese de prostaglandinas, remove o principal mecanismo de vasodilatação da arteríola aferente, levando ao aumento da resistência arteriolar aferente e consequente redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Essa é a explicação fisiopatológica central da lesão renal induzida por anti-inflamatórios não esteroidais, especialmente relevante em pacientes com cirrose hepática, que já apresentam um estado de hipoperfusão renal crônica.
A lesão renal aguda (LRA) induzida por AINE é um exemplo clássico de LRA pré-renal, que resulta da diminuição do fluxo sanguíneo renal e da perfusão do rim. Para entender por que a alternativa A é a correta, é preciso dominar a fisiologia da autorregulação do fluxo sanguíneo renal e o papel das prostaglandinas nesse processo.
O que acontece no rim com o uso de AINE?
Em condições fisiológicas, o rim mantém um fluxo sanguíneo e uma TFG relativamente constantes, mesmo com variações da pressão arterial sistêmica. Esse fenômeno é chamado de autorregulação renal e depende de dois mecanismos principais: o reflexo miogênico e o feedback túbulo-glomerular. Ambos atuam modulando o tônus das arteríolas aferente e eferente.
Quando há uma queda da perfusão renal (como ocorre na cirrose hepática, na insuficiência cardíaca ou na depleção de volume), o rim depende de mecanismos compensatórios para manter a TFG. Um desses mecanismos é a produção local de prostaglandinas vasodilatadoras (principalmente PGE2 e PGI2), que dilatam a arteríola aferente, aumentando o fluxo sanguíneo renal e a pressão hidrostática no glomérulo, preservando a filtração.
Os AINEs atuam inibindo a enzima ciclooxigenase (COX), responsável pela síntese de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Ao bloquear essa via, o AINE suprime a vasodilatação compensatória da arteríola aferente. O resultado é um aumento da resistência arteriolar aferente, com consequente redução do fluxo sanguíneo renal e da pressão hidrostática glomerular, levando à queda da TFG e à elevação da creatinina sérica.
Por que o paciente com cirrose é particularmente vulnerável?
O paciente com cirrose hepática frequentemente apresenta um estado de circulação hiperdinâmica com vasodilatação esplâncnica, o que leva a uma redução do volume arterial efetivo e à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático. Essa ativação causa vasoconstrição da arteríola eferente (mediada pela angiotensina II) para manter a pressão de filtração glomerular. Nesse cenário, a produção de prostaglandinas vasodilatadoras na arteríola aferente é crucial para contrabalançar a vasoconstrição eferente e manter a TFG. O uso de AINE nesse paciente remove esse mecanismo compensatório, precipitando uma queda acentuada da TFG e a elevação da creatinina, como descrito no enunciado.
A distinção crucial: aferente vs. eferente
A pegadinha central desta questão está na distinção entre os efeitos da vasoconstrição da arteríola aferente e da arteríola eferente sobre a TFG. A alternativa B inverte o mecanismo, atribuindo ao AINE um efeito na arteríola eferente, o que não corresponde à fisiopatologia. A vasoconstrição da arteríola eferente (mediada pela angiotensina II) é um mecanismo compensatório que aumenta a pressão hidrostática glomerular e, portanto, tende a manter ou aumentar a TFG, não a reduzir. Já a vasoconstrição da arteríola aferente reduz o fluxo sanguíneo renal e a pressão hidrostática glomerular, diminuindo a TFG.
Guarde essa fronteira: AINE → inibição de prostaglandinas → vasoconstrição da arteríola aferente → ↓ TFG. É exatamente nesse eixo que as alternativas se dividem.
AINE e TFG: Mecanismo do AINE (Inibe COX, ↓ Prostaglandinas, Vasoconstrição aferente, ↓ TFG); Vasoconstrição aferente (↓ Fluxo sanguíneo renal, ↓ Pressão hidrostática glomerular, ↓ TFG); Vasoconstrição eferente (↑ Pressão hidrostática glomerular, Mantém ou ↑ TFG)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico da nefrotoxicidade por AINE. O AINE, ao inibir a COX, reduz a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras, que são essenciais para manter a arteríola aferente dilatada em situações de hipoperfusão renal (como na cirrose). A consequente vasoconstrição da arteríola aferente diminui o fluxo sanguíneo renal e a pressão hidrostática glomerular, reduzindo a TFG e elevando a creatinina sérica. A alternativa espelha exatamente os termos-chave do mecanismo: "aumento da resistência arteriolar aferente" e "reduziu a TFG".
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B erra ao atribuir o aumento da resistência à arteríola eferente. A vasoconstrição da arteríola eferente, mediada principalmente pela angiotensina II, é um mecanismo compensatório que aumenta a pressão hidrostática glomerular e, portanto, tende a manter ou aumentar a TFG, não a reduzi-la. O AINE não causa vasoconstrição da arteríola eferente; seu efeito é exclusivamente na arteríola aferente, ao suprimir a vasodilatação dependente de prostaglandinas. A banca inverteu o vaso-alvo para confundir o candidato.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C afirma que o AINE aumenta as prostaglandinas renais, o que é exatamente o oposto do que ocorre. O AINE é um inibidor da enzima ciclooxigenase (COX), responsável pela síntese de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Portanto, o AINE diminui a produção de prostaglandinas renais, e não a aumenta. Essa redução é justamente o mecanismo que leva à vasoconstrição da arteríola aferente e à queda da TFG.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D afirma que o AINE aumenta a formação de óxido nítrico, o que não é correto. O óxido nítrico é um potente vasodilatador, e seu aumento tenderia a aumentar o fluxo sanguíneo renal e a TFG, não a reduzi-los. O AINE não tem efeito direto sobre a síntese de óxido nítrico; seu mecanismo de ação está centrado na inibição da COX e na consequente redução das prostaglandinas. A alternativa confunde o mediador vasodilatador (óxido nítrico) com o mecanismo real do AINE (inibição de prostaglandinas).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que há uma diminuição da pressão da cápsula de Bowman, o que reduziria a TFG. Na verdade, a pressão na cápsula de Bowman é uma força que se opõe à filtração glomerular. Uma diminuição dessa pressão aumentaria a pressão efetiva de filtração e, portanto, aumentaria a TFG, não a reduziria. O mecanismo correto da queda da TFG induzida por AINE envolve a redução da pressão hidrostática glomerular (devido à vasoconstrição aferente), e não uma alteração na pressão da cápsula de Bowman. A alternativa inverte o sentido do efeito.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os efeitos da vasoconstrição das arteríolas aferente e eferente. Lembre-se: AINE → ↓ prostaglandinas → vasoconstrição aferente → ↓ TFG. A vasoconstrição eferente (por angiotensina II) é um mecanismo compensatório que mantém a TFG, não a reduz. Identificar o vaso-alvo correto é a chave para não cair nessa armadilha.