Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2026
Medicina›Ginecologia e Obstetrícia
Código
vu119814
Banca
VUNESP
Órgão
UNIFIPA
Ano
2026
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto - Especialidades: Medicina da Família e Comunidade/Medicina Intensiva/Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Mulher de 46 anos procura o ambulatório por menstruações prolongadas e intensas, há 8 meses, associadas a coágulos e anemia leve. Nega dor pélvica importante ou corrimento. Faz uso de DIU Mirena há 6 anos. Antecedentes: hipertensão leve controlada; sem cirurgias prévias; não tabagista. Ao exame físico: PA: 132 x 84 mmHg; FC: 82 bpm; pele e mucosas levemente hipocoradas; abdome flácido, indolor; toque vaginal: útero de volume discretamente aumentado, regular, indolor. Exames complementares: hemoglobina: 10,8; ultrassonografia pélvica transvaginal: útero com mioma submucoso de 2,0 cm e endométrio homogêneo, espessura 9 mm; citologia oncótica: negativa para lesão; β-hCG: negativo.De acordo com a classificação PALM-COEIN, qual é a causa provável do sangramento e qual a conduta terapêutica adequada?
ASUA por adenomiose (A); iniciar anticoncepcional oral combinado contínuo.
BSUA por mioma (L); optar por tratamento cirúrgico histeroscópico.
CSUA por coagulopatia (C); solicitar coagulograma e iniciar ácido tranexâmico.
DSUA por disfunção ovulatória (O); iniciar progestagênio cíclico por 10 dias/mês.
ESUA por iatrogenia (I); suspender dispositivo intrauterino.
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GabaritoB — SUA por mioma (L); optar por tratamento cirúrgico histeroscópico.
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Sangramento Uterino Anormal: Classificação PALM-COEIN e Conduta
Gabarito: letra B. A paciente apresenta sangramento uterino anormal (SUA) com mioma submucoso de 2,0 cm identificado na ultrassonografia, o que a classifica como causa estrutural (L - leiomioma) pela classificação PALM-COEIN da FIGO. A conduta adequada é o tratamento cirúrgico histeroscópico, pois o mioma submucoso é a causa mais provável do sangramento e a ressecção histeroscópica é o tratamento de escolha para essa condição.
O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal em relação a duração, volume, frequência ou regularidade. A classificação PALM-COEIN, proposta pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), organiza as causas em dois grandes grupos: as estruturais (PALM) e as não estruturais (COEIN). O acrônimo PALM representa as causas estruturais: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia. O COEIN representa as causas não estruturais: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada.
No caso apresentado, a ultrassonografia transvaginal revelou um mioma submucoso de 2,0 cm, que é uma causa estrutural de sangramento. O mioma submucoso, por estar localizado abaixo do endométrio, causa sangramento aumentado e prolongado, frequentemente com coágulos, como descrito na paciente. A presença do DIU Mirena há 6 anos não é a causa do sangramento, pois esse dispositivo, ao liberar levonorgestrel, geralmente reduz o fluxo menstrual, e não o aumenta. A paciente tem 46 anos, o que a coloca na perimenopausa, mas a presença do mioma submucoso é o achado mais relevante e a causa mais provável do sangramento.
A conduta para mioma submucoso sintomático é a ressecção histeroscópica, que é um procedimento minimamente invasivo que remove o mioma através do histeroscópio. Essa é a opção terapêutica de escolha para miomas submucosos que causam sangramento, especialmente em mulheres que desejam preservar o útero. O tratamento clínico com anticoncepcionais orais ou progestagênios pode ser considerado, mas a ressecção histeroscópica é mais definitiva e eficaz para miomas submucosos.
A classificação PALM-COEIN é fundamental para orientar a investigação e o tratamento do SUA. As causas estruturais, como o mioma, exigem tratamento específico, geralmente cirúrgico. As causas não estruturais, como disfunção ovulatória ou coagulopatia, são tratadas clinicamente. A identificação correta da causa é essencial para a escolha da conduta adequada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as causas estruturais e não estruturais do SUA. A presença do DIU Mirena pode induzir o candidato a pensar em causa iatrogênica (I), mas o DIU com levonorgestrel reduz o sangramento, não o aumenta. O achado ultrassonográfico de mioma submucoso é a chave para a resposta correta.
Critério
Alternativa A (Adenomiose)
Alternativa B (Mioma)
Alternativa C (Coagulopatia)
Alternativa D (Disfunção ovulatória)
Alternativa E (Iatrogenia)
Causa (PALM-COEIN)
A (estrutural)
L (estrutural)
C (não estrutural)
O (não estrutural)
I (não estrutural)
Achado principal na USG
Não evidenciado
Mioma submucoso de 2,0 cm
Não evidenciado
Não evidenciado
Não evidenciado
Compatibilidade com o caso
Ausência de achado típico
Achado ultrassonográfico presente
Sem dados de discrasia sanguínea
Perimenopausa, porém com causa estrutural identificada
DIU Mirena reduz fluxo, não aumenta
Conduta adequada
ACO contínuo (não é a escolha)
Ressecção histeroscópica
Coagulograma + ácido tranexâmico
Progestagênio cíclico
Suspensão do DIU
Veredito
❌ Incorreta
✅ Correta (gabarito)
❌ Incorreta
❌ Incorreta
❌ Incorreta
PALM-COEIN (causas do SUA)
1Estruturais (PALM)
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma (mioma)
Malignidade/hiperplasia
2Não estruturais (COEIN)
Coagulopatia
Disfunção ovulatória
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A adenomiose (A) é uma causa estrutural de SUA, mas não é o achado principal da ultrassonografia, que mostrou mioma submucoso. O tratamento com anticoncepcional oral combinado contínuo pode ser uma opção para adenomiose, mas não é a conduta de escolha para mioma submucoso sintomático.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O mioma submucoso (L) é a causa estrutural identificada na ultrassonografia. A conduta adequada é a ressecção histeroscópica, que é o tratamento de escolha para miomas submucosos sintomáticos, pois remove a lesão e preserva o útero.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A coagulopatia (C) é uma causa não estrutural de SUA, mas não há dados na história que sugiram distúrbio de coagulação, como sangramento desde a menarca, história de hemorragia pós-parto ou história familiar. O achado de mioma submucoso é a causa mais provável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A disfunção ovulatória (O) é uma causa não estrutural comum em mulheres na perimenopausa, mas a presença do mioma submucoso é o achado mais relevante e a causa mais provável do sangramento. O tratamento com progestagênio cíclico pode ser uma opção para disfunção ovulatória, mas não é a conduta de escolha para mioma submucoso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A causa iatrogênica (I) pelo DIU Mirena não é a causa do sangramento, pois o DIU com levonorgestrel reduz o fluxo menstrual. Suspender o dispositivo não é a conduta adequada, pois o mioma submucoso é a causa identificada.