Terapia Hormonal da Menopausa: estrogênio isolado em histerectomizada
Gabarito: letra B. A paciente tem sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos intensos, sudorese noturna, insônia) e é histerectomizada (sem útero), o que permite o uso de estrogênio isolado, preferencialmente por via transdérmica, por apresentar perfil de risco mais favorável que a terapia combinada. A conduta correta é prescrever apenas estrogênio sistêmico, conforme as diretrizes de terapia hormonal da menopausa (THM).
A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento mais efetivo para sintomas vasomotores moderados a graves, como os fogachos intensos e a sudorese noturna descritos. A decisão entre usar estrogênio isolado ou estrogênio associado a progestagênio depende da presença ou ausência do útero: mulheres com útero intacto necessitam de progestagênio para proteger o endométrio contra hiperplasia e câncer, enquanto mulheres histerectomizadas podem usar estrogênio isolado, que tem perfil de risco mais favorável, inclusive com menor risco de câncer de mama em comparação à terapia combinada.
A via de administração também é relevante: a via transdérmica (adesivo ou gel) é preferida em relação à via oral, especialmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial, pois evita o efeito de primeira passagem hepática e reduz o risco de eventos tromboembólicos e de alterações nos marcadores inflamatórios. A paciente em questão tem hipertensão controlada (PA 142x88 mmHg), o que reforça a preferência pela via transdérmica.
A densitometria óssea normal (T-score -0,4) afasta a necessidade de tratamento específico para osteopenia/osteoporose, e a mamografia sem lesões (BI-RADS 1) não contraindica a THM. A paciente está na faixa etária de 54 anos, com menopausa há 4 anos, dentro da "janela de oportunidade" (menos de 10 anos de menopausa e idade inferior a 60 anos), na qual os benefícios da THM superam os riscos, especialmente para o alívio dos sintomas vasomotores.
A alternativa A (terapia combinada) é incorreta porque a paciente não tem útero, tornando desnecessário o uso de progestagênio, que aumentaria os riscos sem benefício adicional. A alternativa C (tibolona) é uma opção para sintomas vasomotores, mas não é a primeira escolha, e seu uso é controverso, com evidências limitadas quanto à proteção óssea e qualidade de vida. A alternativa D (não indicar THM) é incorreta, pois a paciente tem indicação clara de THM para alívio dos sintomas, e a hipertensão controlada não é contraindicação absoluta. A alternativa E (fitoterápicos e antidepressivos) é insuficiente, pois não trata a causa hormonal e tem eficácia inferior à THM para sintomas vasomotores graves.
Guarde a regra de ouro: histerectomizada → estrogênio isolado; útero presente → estrogênio + progestagênio. Essa é a fronteira que separa as alternativas desta questão.
Critério | Estrogênio isolado (B) | Terapia combinada (A) | Tibolona (C) | Não usar THM (D) | Fitoterápicos/antidepressivos (E) |
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Indicação principal | Sintomas vasomotores em histerectomizada | Sintomas vasomotores com útero intacto | Sintomas vasomotores (2ª linha) | Sem indicação (contraindicação) | Sintomas leves ou contraindicação à THM |
Necessidade de progestagênio | Não (sem útero) | Sim (proteção endometrial) | Não (ação mista) | — | Não |
Via preferencial | Transdérmica | Oral ou transdérmica | Oral | — | Oral |
Eficácia para sintomas graves | Alta | Alta | Moderada | Nenhuma | Baixa |
Perfil de risco cardiovascular | Favorável (evita 1ª passagem hepática) | Menos favorável (via oral) | Intermediário | — | Favorável |
Adequação ao caso (54 anos, histerectomizada, HAS controlada) | ✅ Correta | ❌ Incorreta (progestagênio desnecessário) | ❌ Incorreta (não é 1ª escolha) | ❌ Incorreta (há indicação) | ❌ Incorreta (eficácia inferior) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A terapia combinada estrogênio + progestagênio é indicada apenas para mulheres com útero intacto, pois o progestagênio protege o endométrio contra hiperplasia e câncer. Como a paciente é histerectomizada, o uso de progestagênio é desnecessário e aumenta os riscos (ex.: maior risco de câncer de mama) sem benefício adicional. A conduta correta é estrogênio isolado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos intensos, sudorese noturna, insônia) e é histerectomizada, portanto pode usar estrogênio isolado. A via transdérmica é preferível, especialmente por ter hipertensão controlada, pois evita o efeito de primeira passagem hepática e reduz riscos cardiovasculares. A THM é o tratamento mais efetivo para esses sintomas, e a paciente está na janela de oportunidade (menos de 10 anos de menopausa, idade < 60 anos).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tibolona é um esteroide sintético com atividade estrogênica, progestogênica e androgênica, que pode aliviar sintomas vasomotores, mas não é a primeira escolha. As evidências mostram benefício modesto, com efeitos clinicamente insignificantes na qualidade de vida e proteção óssea, além de aumento de volume uterino e sangramento (embora a paciente não tenha útero). A THM com estrogênio isolado é mais eficaz e tem perfil de risco mais favorável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A paciente tem indicação clara de THM para alívio dos sintomas vasomotores graves. A hipertensão controlada (PA 142x88 mmHg) não é contraindicação absoluta à THM, especialmente por via transdérmica, que tem menor impacto cardiovascular. A densitometria óssea normal (T-score -0,4) não indica osteopenia, portanto não há necessidade de antireabsortivos. A THM não é recomendada para prevenção primária de doença cardiovascular, mas isso não impede seu uso para sintomas vasomotores.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Fitoterápicos e antidepressivos (como ISRS) podem ser opções para mulheres que não podem ou não querem usar THM, mas têm eficácia inferior à THM para sintomas vasomotores moderados a graves. A paciente não tem contraindicação à THM, portanto a conduta adequada é a terapia hormonal, que é o tratamento mais efetivo para seus sintomas.
Gabarito: letra B