Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2026

Constipação funcional na infância: manejo inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — evacuações infrequentes e dolorosas, fezes endurecidas de grande diâmetro, comportamento de retenção (cruzar as pernas, esconder-se) e escape fecal — é a apresentação clássica da constipação funcional em pré-escolar, sem sinais de alarme (febre, perda de peso, vômitos biliosos, sangue nas fezes) e sem fecaloma ao exame. O manejo inicial, conforme as diretrizes de gastroenterologia pediátrica (NASPGHAN/ESPGHAN), combina laxativo osmótico de manutenção (macrogol/PEG) + medidas comportamentais e dietéticas — exatamente o que a alternativa C descreve.

A constipação funcional é o distúrbio gastrointestinal mais comum na infância, responsável por cerca de 3% das consultas pediátricas e até 25% das consultas de gastroenterologia pediátrica. Ela é definida pelos critérios de Roma IV, que exigem a presença de dois ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos um mês em crianças com menos de 4 anos (ou dois ou mais critérios por pelo menos dois meses em crianças com 4 anos ou mais): duas ou menos evacuações por semana; episódios de incontinência fecal após a aquisição do controle esfincteriano; história de retenção fecal excessiva; história de fezes dolorosas ou endurecidas; presença de massa fecal de grande diâmetro no reto. O paciente do caso preenche vários desses critérios: evacuações 2x/semana, fezes endurecidas e dolorosas, comportamento de retenção e escape fecal — o que confirma o diagnóstico clínico, sem necessidade de exames complementares.

O tratamento da constipação funcional tem quatro pilares: (1) desimpactação — quando há fecaloma, que não é o caso deste paciente (exame sem indícios de fecaloma); (2) manutenção — uso diário de laxativo para garantir evacuações amolecidas e indolores, sendo o macrogol (PEG 3350) a primeira escolha por sua eficácia e perfil de segurança; (3) modificação dietética — aumento de fibras e líquidos, sem evidência forte de que isso sozinho resolva; e (4) modificação comportamental — estabelecer rotina de ida ao banheiro, especialmente após as refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico, e recompensar o comportamento adequado. A alternativa C contempla os pilares 2, 3 e 4, sendo a conduta mais completa e correta.

A pegadinha desta questão está em duas frentes. Primeiro, a alternativa B propõe apenas mudanças dietéticas e de hidratação, sem laxativo — o que é insuficiente, pois a constipação funcional já estabelecida (4 meses de sintomas) raramente responde apenas a essas medidas; a retenção fecal crônica leva à distensão do reto e à perda da sensação de urgência, perpetuando o ciclo. Segundo, a alternativa A sugere laxante estimulante diário por um mês — os laxantes estimulantes (como bisacodil e sene) não são recomendados como primeira linha em crianças, pois podem causar cólicas, diarreia e dependência; o correto é o laxante osmótico (PEG ou lactulose). A alternativa D propõe radiografia de abdome para confirmar fecaloma, mas o exame físico já afastou essa hipótese — e a radiografia não é necessária para o diagnóstico de constipação funcional sem sinais de alarme. A alternativa E sugere supositório de glicerina a cada 2 dias, que é uma medida de resgate para desimpactação aguda, não de manutenção, e probióticos, cuja evidência é limitada.

Guarde o tripé do manejo da constipação funcional — laxativo osmótico diário + dieta rica em fibras/líquidos + rotina de banheiro — e a distinção entre desimpactação (fecaloma presente) e manutenção (fecaloma ausente): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está no uso de laxante estimulante (como bisacodil ou sene) como primeira linha e por tempo fixo de um mês. Laxantes estimulantes não são recomendados para uso crônico em crianças — podem causar cólicas, diarreia e dependência. O correto é o laxante osmótico (macrogol/PEG ou lactulose), que age retendo água no lúmen intestinal, amolecendo as fezes sem estimular quimicamente a mucosa. Além disso, a dieta rica em banana e maçã é inadequada: a banana verde e a maçã sem casca são pobres em fibras e podem até piorar a constipação; o ideal são fibras de frutas como mamão, ameixa e laranja com bagaço, além de vegetais e grãos integrais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A conduta de apenas aumentar líquidos e fibras, com reavaliação em 6 semanas, é insuficiente para constipação funcional já estabelecida (4 meses de sintomas). A retenção fecal crônica distende o reto e dessensibiliza os mecanorreceptores, perpetuando o ciclo de retenção — por isso, a abordagem isolada com dieta raramente resolve. As diretrizes recomendam associar laxativo osmótico desde o início, pois a dieta sozinha tem eficácia limitada. A reavaliação em 6 semanas também é um prazo longo demais para um caso sintomático; o acompanhamento deve ser mais próximo, especialmente nas primeiras semanas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta alinhada às diretrizes de gastroenterologia pediátrica. O macrogol (PEG 3350) é o laxativo de primeira escolha na constipação funcional infantil, por ser osmótico, não estimulante, bem tolerado e eficaz. A dose de manutenção (0,4 a 0,8 g/kg/dia, ajustada conforme resposta) é o que se inicia após afastar fecaloma — que é o caso, pois o exame físico não evidenciou massa fecal. As orientações dietéticas (aumento de fibras e líquidos) e a rotina de ida ao banheiro após as refeições (aproveitando o reflexo gastrocólico) completam o manejo, abordando os aspectos comportamentais da retenção. A combinação de tratamento farmacológico + medidas não farmacológicas é o padrão-ouro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdome não é indicada neste caso. O diagnóstico de constipação funcional é clínico, pelos critérios de Roma IV, e o exame físico já afastou a presença de fecaloma (abdome macio, sem massa palpável). A radiografia seria útil apenas em casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de fecaloma não palpável, o que não se aplica aqui. Além disso, a conduta proposta — encaminhar para desimpactação hospitalar com enemas — seria necessária apenas se houvesse fecaloma, o que não é o caso. Realizar exames desnecessários e encaminhar para procedimento hospitalar sem indicação é conduta inadequada e onerosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O supositório de glicerina é uma medida de resgate para desimpactação aguda ou para alívio imediato, não para uso crônico a cada 2 dias. Seu uso prolongado pode irritar a mucosa retal e não trata a causa da constipação. Os probióticos têm evidência limitada na constipação funcional infantil — algumas cepas (como Lactobacillus reuteri) mostraram benefício modesto, mas não são recomendados como tratamento de primeira linha. A conduta correta é o laxativo osmótico de manutenção, não medidas isoladas de resgate ou suplementos com eficácia incerta.

Gabarito: letra C