Sífilis congênita: manejo do recém-nascido exposto
Gabarito: letra D. O recém-nascido deve ser classificado como sífilis congênita e tratado com penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose IV, a cada 12 horas, por 10 dias, pois a mãe não recebeu tratamento adequado (última dose 20 dias antes do parto, fora do prazo de 30 dias) e o VDRL do RN é reagente (1:8), o que exige tratamento completo, independentemente da ausência de sintomas e da normalidade dos exames iniciais. A conduta está alinhada ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para sífilis congênita.
A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória, transmitida ao feto pela via transplacentária, e seu manejo no recém-nascido depende fundamentalmente da avaliação do tratamento materno. O ponto central é definir se a mãe foi adequadamente tratada, pois isso determina se o RN é apenas uma "criança exposta" (que pode não precisar de tratamento) ou se tem sífilis congênita (que exige tratamento obrigatório).
Segundo o PCDT do Ministério da Saúde, o tratamento materno é considerado adequado quando há registro de tratamento completo com benzilpenicilina benzatina, adequado para o estágio clínico, com a primeira dose realizada até 30 dias antes do parto. No caso apresentado, a mãe recebeu 3 doses semanais de penicilina benzatina (esquema correto para sífilis recente), mas a última dose foi administrada apenas 20 dias antes do parto. Isso significa que a primeira dose foi dada aproximadamente 34 dias antes do parto (3 doses semanais = 21 dias de intervalo entre a primeira e a última), ou seja, fora do prazo de 30 dias. Portanto, o tratamento materno é considerado inadequado, e o RN deve ser classificado como sífilis congênita.
A classificação do RN como sífilis congênita, nesse contexto, independe da presença de sintomas ou da normalidade dos exames complementares. O VDRL sérico do RN é reagente (1:8), o que confirma a exposição e a possível infecção. Mesmo que o título seja menor que o materno (1:64), isso não exclui a doença, pois a passagem transplacentária de anticorpos IgG maternos pode ocorrer, mas a presença de título reagente no RN de mãe não tratada adequadamente já indica a necessidade de tratamento.
O tratamento da sífilis congênita, conforme o PCDT, é feito com benzilpenicilina potássica (cristalina) 50.000 UI/kg, IV, de 12/12h na primeira semana de vida (e de 8/8h após a primeira semana), por 10 dias. Essa é a conduta indicada para o caso, pois o RN tem menos de 1 semana de vida. A alternativa com penicilina benzatina em dose única é reservada apenas para crianças assintomáticas, com exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento, o que não se aplica aqui, pois o VDRL do RN é reagente.
A coleta do líquor (LCR) é importante para avaliar neurossífilis, mas a impossibilidade de coletá-lo não impede o início do tratamento. O esquema com penicilina cristalina por 10 dias é o mesmo indicado para neurossífilis, portanto, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado do LCR. A transferência do RN para outro serviço apenas para coletar o LCR atrasaria o tratamento e não é a conduta recomendada.
A notificação do caso como sífilis congênita é obrigatória, mas não substitui o tratamento. O seguimento ambulatorial com VDRL seriado é parte do manejo, mas não é a conduta inicial. A redução de duas diluições no VDRL em 30 dias não é critério para dispensar o tratamento, pois o RN já tem indicação de tratamento pela classificação de sífilis congênita.
A pegadinha central desta questão é a avaliação do tratamento materno. O candidato pode ser induzido a considerar o tratamento como adequado, pois a mãe recebeu 3 doses de penicilina benzatina, o que é o esquema correto para sífilis recente. No entanto, o critério do PCDT é a primeira dose até 30 dias antes do parto, e não a última dose. Como a última dose foi 20 dias antes do parto, a primeira dose foi há mais de 30 dias, tornando o tratamento inadequado. Essa distinção é crucial e define a conduta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o RN não necessita de tratamento por ser assintomático, com VDRL em título menor que o materno e exames complementares negativos. O erro está em considerar o tratamento materno como adequado. Como a mãe não foi tratada adequadamente (primeira dose fora do prazo de 30 dias antes do parto), o RN com VDRL reagente deve ser tratado, mesmo assintomático. A passagem passiva de anticorpos é possível, mas não exclui a infecção, e a conduta correta é o tratamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe penicilina benzatina 50.000 UI/kg IM, dose única. Esse esquema é reservado para crianças assintomáticas, com exames complementares normais e teste não treponêmico não reagente ao nascimento. Como o VDRL do RN é reagente (1:8), ele não se enquadra nesse critério, e a dose única de benzatina não é suficiente para tratar a sífilis congênita. O tratamento adequado é com penicilina cristalina ou procaína por 10 dias.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Sugere transferir o RN para coleta urgente de LCR antes de qualquer decisão terapêutica. A coleta do LCR é importante para avaliar neurossífilis, mas a impossibilidade de coletá-lo não impede o início do tratamento. O esquema com penicilina cristalina por 10 dias é o mesmo indicado para neurossífilis, portanto, o tratamento deve ser iniciado imediatamente. A transferência atrasaria o cuidado e não é a conduta recomendada.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Classifica o RN como sífilis congênita e inicia tratamento com penicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose IV, a cada 12 horas, por 10 dias. Essa é a conduta correta, pois a mãe não foi tratada adequadamente (primeira dose fora do prazo de 30 dias antes do parto) e o VDRL do RN é reagente. O esquema com penicilina cristalina é o indicado para sífilis congênita, com dose e intervalo adequados para RN com menos de 1 semana de vida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe notificar o caso e reavaliar o VDRL em 30 dias, tratando apenas se houver aumento do título. Essa conduta é incorreta, pois o RN já tem indicação de tratamento pela classificação de sífilis congênita. A notificação é obrigatória, mas não substitui o tratamento. A redução de duas diluições em 30 dias não é critério para dispensar o tratamento, que deve ser iniciado imediatamente.
Gabarito: letra D